不同联合用药方案预防依托咪酯麻醉诱导致肌阵挛的效果比较

熊言顺，谢言虎，李传耀，章 敏，魏 昕，柴小青

依托咪酯在临床麻醉诱导中应用十分广泛，主要得益于其对血流动力学影响轻微的优点［1］。但是在麻醉诱导过程中的肌阵挛十分常见，部分患者抽搐强烈且持续时间较长，可能导致插管暴露困难，肢体抽动干扰患者血压、心电图和血氧饱和度（SPO2）监测，从而造成误判，期间可能导致血流动力学剧烈变化，对潜在风险患者极不利，例如动脉瘤和肺大疱破裂、血栓的脱落等［2］。为此，临床上预防依托咪酯诱导时肌阵挛的研究很多，但主要局限于单一药物诱导前的预防，且仍有肌阵挛的发生［3-5］，因此笔者设想诱导前联合相关药物，对预防依托咪酯肌阵挛的发生是否具有更佳临床效果。该实验未设空白对照，一方面依托咪酯的肌阵挛的发生率已明确，另外咪达唑仑、舒芬太尼和右美托咪定在降低肌阵挛方面有一定的临床效果也是肯定的.重复实验的意义不大。三者术前不同组合用药可能增加呼吸抑制发生率，因此依据临床经验及相关文献，联合小剂量用药，并根据三者静脉注射作用峰值时间来决定诱导前用药时间［6，7］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究经笔者医院伦理和道德委员会批准，患者及家属知情并签署同意书。选择在全麻下行择期手术患者120例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄 21～65 岁，体质量 45～81 kg， 体质量指数（BMI）20～30 kg/m2，排除心肺脑血管疾病患者，肝肾功能不全者，中枢性震颤痉挛患者，长期服用镇静剂及对该药过敏者。按照随机数字表法将患者随机分成S1组、S2组、S3组和S4组，每组各30例。

1.2 麻醉方法 所有患者均术前禁食8 h，禁水4 h，均未术前用药。入室后建立外周静脉通道，持续输注乳酸钠林格注射液，常规监测心电图（ECG）、SpO2和无创血压测量（NBP）。S2组、S3组及S4组在麻醉诱导前15 min泵注右美托咪定0.5μg/kg（4μg/ml）10～15 min。然后麻醉诱导前3 min，S1组和S4组均静脉注射小剂量舒芬太尼0.15μg/kg和咪达唑仑0.02 mg/kg，S2组静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg，S3组静脉注射舒芬太尼0.15μg/kg。四组均按依托咪酯0.2～0.3 mg/kg（0.5 min注射完毕）、舒芬太尼0.3μg/kg和罗库溴铵0.5～1 mg/kg次序诱导，3 min后行气管内插管（男7.5 mm，女7.0 mm）。术中均吸入七氟醚，丙泊酚和瑞芬太尼静脉维持麻醉。记录依托咪酯诱导时肌阵挛和注射痛发生情况及诱导前后其他不良反应，如呛咳、呼吸抑制（SPO2＜90%）及心动过缓（心率＜60次/min）等。肌阵挛的分级：0级为无肌阵挛发生；1级为轻度肌阵挛，肢体某一部分微小的运动，如一个手指或肩膀的运动；2级为中度肌阵挛，2块不同的肌肉或肌肉群的轻微运动，如脸或腿；3级为重度，2块或者更多肌肉的强烈的挛缩，如肢体的快速外展。记录各组分别在T0（入室时）、T1（诱导前）、T2（诱导时）、T3（气管插管时）、T4（气管插管后）的血压、心率及SPO2变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（表示；组内不同时间点比较采用单因素重复测量资料的方差分析；组间比较采用双因素重复测量资料方差分析；四组间不良反应比较采用行×列表χ2检验及Fisher精确检验；检验水准：α=0.05，进一步分割检验的检验水准为：α=0.00833。

表1 四组患者一般资料比较

2 结果

2.1 一般资料对比 四组间患者的性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会（ASA）分级见表1，组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 四组患者麻醉诱导时肌阵挛情况比较 S1组和S3组肌阵挛发生率及程度基本相当，S2组发生率和程度均较高，S4组发生率和程度最低，且S2组与S4组之间差异具有统计学意义 （P＜0.05），见表2。

2.3 四组患者不同时间点的血流动力学和SPO2变化 麻醉诱导前配合少许镇静和镇痛药后收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）均有所下降，气管插管时又回升，插管后3～5 min稳定，四组之间SBP和DBP比较，差异无统计学意义，S4组HR降低的较为明显（P＜0.05），且S4组气管插管时血流动力学变化更为稳定，插管条件满意，四组之间SPO2变化无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

2.4 不良反应发生情况 四组注射痛、呛咳、呼吸抑制和心动过缓发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），S4组心动过缓发生5例，其中严重1例，静脉注射0.5 mg阿托品缓解。S1组和S4均出现2例呼吸抑制（SPO2＜90%），但均给予面罩加压辅助呼吸缓解。

表2 四组患者肌阵挛的发生情况的比较

表3 四组患者不同时间段的血流动力学及SPO2变化

表3 四组患者不同时间段的血流动力学及SPO2变化

注:与 T0比较，＊P＜0.05；与 S1 组比较，△P＜0.05；与 S3 组比较，#P＜0.05。

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3 讨论

依托咪酯诱导肌阵挛的具体机制尚不清楚，Voss等［8］提出其可能作用于GABAa受体从而抑制中枢神经网状激活系统，即表现为大脑皮质被抑制而皮下结构脱抑制。另外，也有研究认为，是由于脊髓上水平被抑制而脊髓水平未被抑制所致［9］。

诱导前应用咪达唑仑和舒芬太尼预防依托咪酯所致肌阵挛的作用机制目前也尚不清楚，可能与舒芬太尼自身激活内源性阿片肽释放，产生镇痛和增强麻醉作用有关［10］，或者与下行网状激动系统的抑制有关。咪达唑仑减少这种肌阵挛的发生可能与自身增加GABA的蓄积、实现镇静作用有关［11］，也可能与其中枢性肌肉松弛有关［12］。右美托咪定为高效和高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，通过作用于脑干蓝斑核内及脊髓内的α2肾上腺素受体，产生镇静和镇痛等作用。同时也通过激活中枢及外周神经系统的突触前后α2受体而抑制交感神经活性，从而产生抗伤害性刺激的反应，抑制麻醉和手术刺激所导致的血流动力学波动，研究推测，右美托咪定减轻依托咪酯肌阵挛的机制可能与其自身镇静和镇痛作用有关［13］。

Sedighineajd 等［14］报道，以 0.015 mg/kg 咪达唑仑预处理可使依托咪酯肌阵挛发生率降至30%。Alipour等［15］报道 0.2 μg/kg舒芬太尼在预防依托咪酯肌阵挛发生率、发生强度及持续时间方面要低于0.015 mg/kg咪达唑仑。康振明等［16］研究认为，0.5μg/kg右美托咪定和0.03 mg/kg咪达唑仑预处理，对降低依托咪酯诱导时肌阵挛的发生率效果相当。Salman［17］研究发现 0.5 μg/kg 右美托咪定降低肌阵挛的同时无明显心血管并发症。该研究S2～S4组经右美托咪定预处理后，HR明显下降，但无严重心动过缓，SBP和DBP仅轻度下降，且与咪达唑仑、舒芬太尼不同组合均能够有效抑制肌阵挛发生。 Isitemiz等［18］研究认为 0.015 mg/kg 咪达唑仑和0.5 mg/kg芬太尼联合使用，使依托咪酯肌阵挛发生率降至25%，与该研究中S1组结果基本相符，四组患者注射痛和呛咳反应较少，可能与舒芬太尼提前分次应用及右美托咪定诱导前应用有关［19，20］。S1组和S4组各出现2例轻度呼吸抑制，面罩给氧后均缓解。

综上所述，同时具备镇静和镇痛作用的麻醉组合可能比单纯镇静作用组合对依托咪酯的肌阵挛抑制更具优势，考虑是不同联合用药各自作用不同的受体而发挥协同作用来抑制肌阵挛的发生，但对于诱导前联合用药预防依托咪酯肌阵挛的具体机制有待于进一步临床研究和探讨。