硅肺结核85例治疗效果观察

王秀珍，刘雪峰，黄希田

硅肺结核是硅肺与结核两种疾病相互共存的一种特殊类型，两者相互影响，相互促进，病情进展较快，临床表现复杂，诊断与治疗较为困难，目前尚无矽肺结核统一的治疗标准。浙江省温岭地区硅肺发病率较高，肺结核在本地区硅肺人群中的发病率约为7 300/10万，发病的危险因素与矽肺分期有关[1]。本研究对硅肺患者进行痰结核菌培养筛查，选取确诊的硅肺结核患者进行个体化抗结核治疗，观察患者的痰菌阴转率、影像学好转等情况。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 收集 2014年 5月至2015年11月浙江省温岭市第一人民医院肺结核门诊痰结核菌培养阳性的硅肺结核患者85例，其中男性82例，女性3例，年龄47～65岁，平均（55.6±5.1）岁；粉尘接触史5～20年；硅肺分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期27例，Ⅲ期27例。同时选择同期本院肺结核门诊痰结核菌培养阳性的肺结核患者53例进行比较，其中男51例，女2例。全部病例均为初治，无肝肾功能障碍，无精神病史及癫痫史。

1.2 诊断标准 硅肺诊断依据2002年GBZ 70-2002标准[2]，肺结核诊断依据中华医学会结核病分会2001年制定的结核病诊断标准[3]。

1.3 病例分组 A组为硅肺Ⅰ、Ⅱ期患者，治疗方案为4HRZE/8HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）；B组为硅肺Ⅲ期患者，治疗方案为4HRZE/14HRE；C组为单纯肺结核患者，治疗方案为2HRZE/4HR。

1.4 观察指标 治疗前查肝功能、肾功能、血常规、尿常规、痰菌（涂片3次）、结核菌培养及药敏测定，并有半个月内的肺部CT片。治疗期间每个月复查痰涂片2～3次、血常规、尿常规及肝、肾功能。

1.5 疗效观察及随访 依据1982年《肺结核疗效考核标准》，以痰菌为依据，参考肺部影像学检查。肺部影像学判定标准：显吸为病灶吸收≥1/2原病灶；吸收为病灶吸收＜1/2原病灶；不变为病灶无明显变化；恶化为病灶扩大或播散。肺空洞：闭合为空洞闭合或消失；缩小为空洞缩小≥原空洞直径1/2；不变为空洞缩小＜原空洞直径1/2或空洞增大＜原空洞直径1/2；增大为空洞增大≥原空洞直径1/2。

1.6 统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组痰菌阴转情况 138例患者全部完成治疗。疗程结束时，A、B及C组痰菌阴转率分别为 96.55%、88.89%及100%，3组痰菌阴转率差异无统计学意义（2=0.815，P＞0.05）；3组2个月末痰菌阴转率分别为 75.86%、62.96%及92.45%，A、B组痰菌阴转率差异无统计学意义（2=1.513，P＞ 0.05），A与C、B与C组痰菌阴转率差异均有统计学意义（2=5.611、10.775，均P＜ 0.05）。随访1年，无1例复阳。见表1。

2.2 各组病灶变化情况 A、B及C组病灶显著吸收及吸收分别占 91.38%、66.67%及98.11%，B组和A、C组差异均有统计学意义（2=6.481、13.425，均P＜0.05）。见表 2。

2.3 各组空洞变化情况 A、B及C组空洞闭合及缩小分别为 73.68%、18.75%及95.65%，B组和A、C组差异均有统计学意义（2=10.493、24.251，均P＜0.05）。见表3。

2.4 药物不良反应 138例中 27例（19.57%）出现不良反应。其中肝功能异常10例，大多出现在治疗1～3个月，其中1例出现在治疗第7个月，谷丙转氨酶200单位以上4例，停用抗结核药物，护肝治疗后均在1个月内恢复正常，其他6例肝功能异常者，在抗结核治疗同时给予护肝治疗后肝功能均恢复正常。皮疹4例，由H引起者1例，为斑丘疹，发生于治疗第12天；由R引起者2例，为麻疹样皮疹，发生于治疗第9天；由E引起者1例，为斑丘疹，发生于治疗第15天。周围神经炎1例，为异烟肼引起，发生于治疗第3个月。胃肠道反应3例，关节痛9例。

3 讨论

硅肺病是由于长期吸入游离二氧化硅所引起的肺部疾病，在肺部及淋巴结形成分散或融合的纤维结节，形成永久性肺组织瘢痕[4]。肺结核则是硅肺的重要并发症和主要死因之一。一旦两病并发为硅肺结核，将加速两病的进展恶化，肺结核可促进硅肺结节融合和肺纤维化进程，加速硅肺的进展期，硅肺结核病变内易出现空洞及支气管播散。因此，硅肺患者早期发现并发的结核病和选择合理有效的临床治疗方法，是提高硅肺肺结核的临床疗效和降低其复发率的关键。由于硅肺患者全身抵抗力和防御机能低下，抗结核药物不易透过矽肺病结节，且患者的病程较长，依从性差，易产生耐药等原因，在制定化疗方案时要注意多种药物联合，且应适当延长疗程[5]。江文云等[6]报道提示，10个月、12个月和18个月的化疗方案取得较好的近期疗效，18个月化疗并不能增加疗效。余中英等[7]根据硅肺的分期制定治疗方案，强化期3个月，Ⅰ、Ⅱ期疗程为18个月，Ⅲ期为24个月，取得较好的近远期疗效。

表1 各组痰菌阴转情况 例（%）

表2 各组病灶变化情况 例（%）

表3 各组空洞变化情况 例（%）

本组病例矽肺Ⅰ、Ⅱ期患者经4HRZE/8HRE治疗，Ⅲ期患者经4HRZE/14HRE治疗，疗程结束时，痰菌阴转率分别为96.55%、88.89%，和肺结核组痰菌阴转率差异无统计学意义（P＞0.05），随访1年无1例复阳。但痰菌阴转具有时间依赖性，治疗2个月末硅肺组痰菌阴转率比肺结核组低（P＜0.05）。本研究提示硅肺Ⅲ期肺部病灶吸收率、空洞闭合及缩小率比矽肺Ⅰ、Ⅱ期、肺结核组低（均P＜0.05），考虑Ⅲ期硅肺因广泛肺纤维化及硅肺融合块影干扰及影响病灶变化判断有关。

针对硅肺分期采用不同疗程的化疗方案，是提高硅肺结核治愈率的关键[7]，鉴于Ⅲ期硅肺结核常在广泛肺组织纤维化的基础上发生严重的大块干酪坏死病灶，所以将Ⅲ期硅肺结核的化疗方案延长。本组病例随访时间不长，远期疗效和复发率还有待进一步完善。