早期肠内营养联合补充性肠外营养在严重创伤患者中的应用观察

冯 蕾，张世瑶，曹 静

(1 新疆医科大学第一附属医院急救创伤中心，乌鲁木齐 830011；2新疆医科大学第一附属医院临床营养科，乌鲁木齐 830011)

充足的营养支持对严重创伤患者至关重要，肠内营养是营养支持的首选，与肠胃外途径相比，与营养支持相关的并发症率低[1]。然而，多数严重受伤的患者在伤后早期并不耐受肠内营养，单纯肠内营养难以达到预先规定的热量、蛋白质和微量营养素的摄入[2]。一些学者认为，营养摄入不足与严重创伤后不良结局有关，建议肠外营养与肠内营养联合应用[3-5]，但有些学者对肠外营养与肠内营养能否联合应用持质疑态度[6-9]，有研究发现，早期胃肠外营养与少量肠内营养联合，增加了创伤患者院内感染的风险[10]，动物和人体研究中观察到使用静脉注射脂肪乳剂可抑制嗜中性粒细胞和淋巴细胞功能[11-12]。

研究表明，早期胃肠外营养联合胃肠内营养可能有利于严重创伤患者的恢复，但同时应该注意肠胃外营养剂量和成分的选择，因此本研究只将胃肠外营养作为胃肠内营养剂量不足的补充，且不输注脂质营养液。本研究选取120例严重创伤患者，探讨补充性肠外营养对严重创伤患者恢复经口饮食时间、患者营养状况和临床结局的影响。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料

120例研究对象为2016年12月—2018年4月在新疆医科大学第一附属医院就诊的严重创伤患者，按照随机数字表，将其分为观察组和对照组，每组各60例。对照组：年龄18～47岁，平均年龄为32.1±9.2岁；男42例、女18例；APACHE Ⅱ评分11.1～25.2分，平均为18.1±7.2分；ISS评分14.0～29.6分，平均为22.3±7.9分；GCS评分6.1～14.2分，平均为10.5±4.7分。观察组：年龄20～48岁，平均年龄为31.7±10.3岁；男43例、女17例；APACHEⅡ评分11.2～25.6分，平均为18.3±7.5分；ISS评分13.8～29.1分，平均为22.2±7.6分；GCS评分6.0～14.7分，平均为10.4±4.8分。两组患者在年龄、性别、APACHEⅡ评分、ISS评分、GCS评分等一般资料方面没有显著差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)因严重创伤入住重症监护病房的患者；(2)排除合并有消化道疾病或消化道出血的患者；(3)患者家属知情同意，自愿参与。

1.2 方法

观察组：常规胃肠内营养，创伤7d内肠内营养量不足的患者由胃肠外营养进行补充，肠内营养+补充性胃肠外营养总热量为30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2g/(kg·d)，胃肠外营养输注氨基酸、葡萄糖、果糖混合物，不输注脂质营养液。

对照组：常规肠内营养，总热量为30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2g/(kg·d)。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的恢复经口饮食时间、营养支持2w后的患者营养状况(血清白蛋白、血清总蛋白、血红蛋白、视黄醇结合蛋白和转铁蛋白)、临床结局(感染、急性呼吸窘迫综合征、机械通气时间、ICU治疗时间)。

1.4 统计学处理

使用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料使用百分比表示，率的比较使用χ2检验，计量资料使用两个独立样本的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 两组患者恢复经口饮食时间比较

观察组患者恢复经口饮食时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者恢复经口饮食时间比较

注：*P<0.05

2.2 两组患者营养支持2w后营养状况比较

营养支持2w后，观察组的血清白蛋白、血清总蛋白、血红蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组血红蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，而血清白蛋白、血清总蛋白在治疗前后没有显著差异(P>0.05)；营养支持2w后，观察组的血清白蛋白、血清总蛋白、血红蛋白、转铁蛋白显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组视黄醇结合蛋白差异不显著(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者营养支持2w后营养状况比较

注：治疗后两组比较，*P<0.05；同组治疗前后比较，#P<0.05

2.3 两组患者临床结局比较

两组患者感染、急性呼吸窘迫综合征发生率差异不显著(P>0.05)，两组患者机械通气时间及ICU治疗时间差异不显著(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者临床结局比较

3 讨论

研究表明，尽早进行肠内营养支持能够增强严重创伤患者的胃肠粘膜屏障，减少炎性因子释放，从而起到预防感染及多器官功能衰竭的作用[13-14]。然而，严重创伤患者由于疾病、手术等原因在创伤早期可能发生胃轻瘫、休克、肠梗阻等影响肠内营养的情况[15-16]，这些情况普遍存在，因此严重创伤早期患者往往得不到足量的营养支持。本研究显示，观察组患者恢复经口饮食时间显著短于对照组，营养支持2w后，观察组的血清白蛋白、血清总蛋白、血红蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白均显著高于治疗前，对照组的血红蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白均显著高于治疗前，而血清白蛋白、血清总蛋白在治疗前后没有显著差异；营养支持2w后，观察组的血清白蛋白、血清总蛋白、血红蛋白、转铁蛋白显著高于对照组，两组的视黄醇结合蛋白差异不显著，表明早期肠内营养联合补充性肠外营养有利于严重创伤患者尽早恢复经口饮食，有利于改善患者营养状态。

有学者研究表明，胃肠外营养有利于改善创伤早期营养状态，但胃肠外营养会增加严重创伤患者感染、呼吸窘迫综合征的发生率，该种营养支持方式额外延长了患者机械通气时间及ICU入住时间[17]。胃肠外营养的不利影响可能与脂质营养液的输注有关[18]。因此本研究采用补充性胃肠外营养的方式，胃肠外营养不给予脂质营养液。本研究显示，两组患者感染、急性呼吸窘迫综合征发生率差异不显著，两组患者的机械通气时间及ICU治疗时间差异不显著，表明早期肠内营养联合补充性肠外营养的营养支持方式不会对患者临床结局产生不利影响。◇