内翻型肱骨近端骨折的治疗：锁定钢板与髓内钉的临床效果

李一平 向明 杨国勇 陈杭 胡晓川

四川省骨科医院上肢科（成都 610041）

本研究回顾性分析2014年2月至2016年6月采用Philos锁定钢板或Multiloc髓内钉治疗内翻型肱骨近端骨折患者资料，旨在评价使用Phlios锁定钢板及Multi⁃loc髓内钉治疗内翻型肱骨近端骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①肱骨近端骨折Neer分型［1］2部分、3部分肱骨近端骨折，骨折移位＞1cm或成角＞45°，且颈干角＜120°；②采用Philos锁定钢板或Multiloc髓内钉治疗；③年龄40～75岁；④随访资料完整，随访时间超过1年。

排除标准：①无移位或稳定的2、3部分肱骨近端骨折；②患侧肩关节周围有感染灶；③开放性骨折、病理性骨折；④合并巨大不可修复的肩袖撕裂；⑤因髓腔狭窄而无法使用Multiloc髓内钉固定。

1.2 一般资料

回顾性分析2014年2月至2016年6月，最终获得完整随访的肱骨近端骨折病例25例。锁定钢板组共12例，其中男6例，女6例，平均年龄为58.20±5.88岁（46～70岁），Neer 2部分骨折6例，3部分骨折6例；髓内钉组共13例，其中男8例，女5例，平均年龄为58.27± 8.82岁（43～73岁），Neer 2部分骨折4例，3部分骨折9例。平均年龄为58.20± 5.88岁（46～70岁）；其中1例合并桡远骨折，1例合并肩袖损伤。所有患者均拍摄肩关节正侧位、改良腋位X线片，必要时加CT扫描并三维成像，合并肩袖损伤患者加摄患肩MRI。

1.3 手术方法

麻醉：全身麻醉加臂丛神经阻滞麻醉。体位：沙滩椅位。其他：在术侧肩关节后方用软枕垫高，确保患肢在手术中可充分被动屈伸。

Philos锁定钢板组：作三角肌胸大肌入路，头静脉拉向外侧。切开锁胸筋膜，找到肱二头肌长头腱并以其为标志，显露骨折端后，用强生5#线缝合大小结节肩袖止点作牵拉，2～3枚克氏针临时固定肱骨近端骨折块用以撬拨，并借助手法牵引帮助骨折复位，在肱骨头旋转及内翻得以纠正后，用1～2枚带螺纹克氏针临时固定。采用肱骨近端解剖锁定钢板（Proximal Humer⁃al Internal Locking System，Philos，Synthes，USA），通过三角肌深面，紧贴肱骨骨膜向远端插入锁定钢板。距离大结节最高点约5～8 mm，结节间沟后约2～4 mm放置锁定钢板，以确保锁定钢板位置正确，防止锁定钢板放置过高，引起术后并发症。在锁定钢板近端拧入3.5 mm 皮质骨螺钉1～2枚，用以加压固定锁定钢板，再依次在螺钉孔内拧入5～6枚锁定螺钉，重视肱骨距螺钉（Calcar螺钉）的使用固定，以保证固定稳定，随后在远端拧入锁定螺钉2～3枚。C臂透视下观察，内外旋位的肩关节正侧位像及腋位像了解骨折复位情况以及内固定物的位置长度是否满意。对于肩袖撕裂者，用2＃Ethibond线或Orthocord线缝合，作肩袖撕裂修补术。在切口内放置1枚血浆引流管，随后大量生理盐水冲洗伤口，并关闭切口，以无菌纱布覆盖。患肢外展外旋位固定，并予以前臂LP悬吊。

Multiloc髓内钉组：沿肩峰前角，向下纵行切开，切口长约5 cm，劈开三角肌。肩峰前角远端约5 cm需小心腋神经，可用缝线标记固定三角肌以免牵拉时损伤。切除肩峰下滑囊及三角肌下滑囊，显露肱骨近端和肩袖，向前方触及结节间沟及之中的肱二头肌长头腱。用5＃Ethibond线缝合大小结节肩袖止点作为牵引线以便于术中控制肱骨头位置以及复位大小结节骨折块。使用螺钉克氏针（φ2.0），作Joy-stick技术，进行骨折复位。在肱二头肌长头腱后侧6～8 mm，肩袖肌腱腱腹交界处，即肱骨头最高点，切开肩袖，置入导针。透视确认正确的入钉点和钉道方向后，经导针用空心钻头开槽，根据髓腔直径，插入8.0 mm或9.5 mm Multi⁃loc 髓内钉（Proximal Humeral Intramedullary Nail，Multiloc，Synthes，USA），透视下如确认髓内钉位置满意，骨折复位良好。选用近端螺钉（φ4.5 mm）三枚及钉中钉（φ3.5 mm）1～2枚，用以固定，增加其对肱骨头及其后内侧的把持力［2，3］，根据需要，术中可选取Cal⁃car 螺钉（φ4 mm）1～2枚，用作肱骨距支撑[4，5]，用两枚锁定螺钉（φ4 mm）固定髓内钉远端。对于肩袖撕裂患者，应行肩袖撕裂修补术。在切口内放置1枚血浆引流管，随后大量生理盐水冲洗伤口，并关闭切口，以无菌纱布覆盖。患肢外展外旋位固定，并予以前臂LP悬吊。

1.4 术后处理

术后第1天视引流量情况，决定是否拔出引流管。术后1～2天，作患肢肘、腕主动活动；无痛下肩关节被动训练。肩关节主动辅助活动于术后第4周开始。术后6周左右即可拆除LP前臂吊带，开始肩关节主动活动。肩关节力量练习一般在术后3月左右开始。

1.5 评价指标

术后定期复查，并拍摄肩关节X线片。并采用相关评价系统进行评价。

采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价疼痛。该评分范围为0～10分，10分为患者主观感觉无法忍受的疼痛，0分为患者主观感觉无痛。

采用美国肩肘外科医师协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分[6]评价肩关节功能。该评分满分为100分，包括主观疼痛（50%）和患者生活能力评价（50%），所得分值越高，表明肩关节功能越好。

采用Constant-Murley肩关节评分评估肩关节功能[7]。该评分包括疼痛情况（15分）、日常生活水平（20分）、肌力（25分）和 肩关节活动范围（40分），满分为100分，最后所得分值越高，表明肩关节功能越好。

1.6 颈干角的测量

根据Agel[8]的方法，测量25名患者术后及随访的肩前后位X线片中的颈干角。作A线：平行于肱骨干长轴；作B线：即肱骨头解剖颈作直线；C线：垂直于B线。A线与C线间的夹角即为肱骨颈干角。

1.7 统计方法

采用 SPSS 17.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较用两样本均数t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

本组25例患者获得12～24个月随访，锁定钢板组平均17.90±5.55月，髓内钉组平均13.20±1.14月。

手术时间：锁定钢板组100-210分钟，平均169.60±36.81分钟，髓内钉组95-196分钟，平均164.50±26.71分钟，两组差异无统计学意义（t=0.355，P=0.727）。

术中出血量：锁定钢板组为154.00±47.42（90～250）ml，髓内钉组为54.00 ± 15.06（30～70）ml，两组间差异有统计学意义（t=6.356，P=0.000）。在2部分骨折病例中，锁定钢板组术中出血量为158.33±56.69（90～250）ml，髓内钉组为40.00 ± 10.00（30～50）ml，两组差异有统计学意义（t=2.582，P=0.010）。在3部分骨折病例中，锁定钢板组术中出血量为131.66±25.44（90～250）ml，髓内钉组术中出血量为52.22 ± 16.85（30～70）ml，两组差异有统计学意义（t=3.208，P=0.001）。

2.2 复位及固定情况

所有患者均顺利完成手术，术后恢复良好。末次随访X线片提示两组患者骨折均复位良好，无一例发生螺钉穿出或内固定松动现象（图1、图2）。

图1 男，60岁，术前肩关节正位（A）、侧位（B）X线片示右肱骨近端骨折，Neer3部分内翻型骨折。采用锁定锁定钢板内固定术后第1天，肩关节正位（C）、侧位（D）X线片示骨折复位良好，锁定钢板螺钉位置好，肱骨近端颈干角为136.68°。术后2年，肩关节正位（E）、侧位（F）X线片示骨性愈合，内固定无松动、断裂失效，肱骨头无缺血性坏死，肱骨近端颈干角为130.44°

图2 男，51岁 术前肩关节正位（A）、侧位（B）X线片示左肱骨近端骨折，Neer3部分内翻型骨折。采用Multiloc髓内钉内固定术后第1天，肩关节正位（C）、侧位（D）X线片示骨折复位良好，髓内钉、Multiloc螺钉及钉中钉位置好，肱骨近端颈干角为139.92°。术后1年，肩关节正位（E）、侧位（F）X线片示骨性愈合，内固定无松动、断裂失效，肱骨头无缺血性坏死，肱骨近端颈干角为137.99°

2.3 影像学评估

骨折愈合：25例患者骨折均愈合良好，其中锁定钢板组骨折愈合时间1.5～3个月，平均2.55±0.44个月；髓内钉组1.5～3个月，平均2.40±0.52个月，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。无论2部分骨折或3部分骨折病例中，锁定钢板组与髓内钉组在愈合时间上差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2、3）。

术后颈干角：锁定钢板组141.64°± 6.52°（131.93°～148.86°），髓 内 钉 组 143.55° ± 6.22°（132.49°～154.39°），两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）；2部分骨折病例中，锁定钢板组142.94°± 5.23°（131.93°～146.06°），髓 内 钉 组 139.33° ± 5.18°（132.49°～144.87°），两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

末次随访颈干角：锁定钢板组141.98°±8.88°（130.42°～160.33°），髓内钉组136.55°± 6.49°（125.36°～146.68°），两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。2部分骨折病例中，锁定钢板组140.96°±3.67°（134.27°～144.33°），髓内钉组134.43°±3.64°（128.35°～138.02°），两组差异有统计学意义（P＜0.05）（ 表2）。

3部分骨折病例中，锁定钢板组与髓内钉组在术后颈干角、末次随访颈干角上差异均无统计学意义（P＞0.05）（ 表3）。

表1 内翻型肱骨近端骨折：锁定钢板组与髓内钉组疗效比较（总体）

表2 2部分内翻型肱骨近端骨折：锁定钢板组与髓内钉组各指标比较

表3 3部分内翻型肱骨近端骨折：锁定钢板组与髓内钉组各指标比较

2.4 疼痛情况

25例患者术后5例出现轻微疼痛，其中锁定钢板组3例，髓内钉组2例，均口服塞来昔布后疼痛缓解。锁定钢板组与髓内钉组比较，术后VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。无论2部分骨折或3部分骨折病例中，锁定钢板组与髓内钉组比较，术后VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05 ）（表2、3）。

2.5 活动范围

末次随访时，外旋角度：锁定钢板组29.00°±9.94°（10°～40°），髓内钉组39.00°± 8.43（20°～50°），差异有统计学意义（P＜0.05）。前屈上举角度：锁定钢板组 162.00°± 13.17°（90°～170°），髓内钉组 158.00°±18.14°（140°～180°），两组差异无统计意义（P＞0.05）；外展角度：锁定钢板组111.00°± 23.78°（70°～170°），髓内钉组109.50°± 24.09°（80°～170°），两组差异无统计意义（P＞0.05）。见表1。

在2部分骨折病例中，末次随访时，外旋角度：锁定钢板组28.33°± 10.67°（10°～40°），髓内钉组41.25°± 2.16°（40°～45°），差异有统计学意义（P＜0.05）。外展角度：锁定钢板组106.66°± 7.45°（100°～120°），髓内钉组145.00°± 21.79°（110°～170°），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。前屈上举角度：锁定钢板组161.66°± 12.13°（140°～170°），髓内钉组165.00°± 5.00°（160°～170°），差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

在3部分骨折病例中，锁定钢板组与髓内钉组在末次随访前屈上举角度、外旋及外展角度上差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.6 功能评价

末次随访时，ASES评分：锁定钢板组83.90±5.72（79～90分），髓内钉组89.70 ± 3.71（88～96分），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。Constant-Murley评分：锁定钢板组82.30 ± 7.60（73～90分），髓内钉组87.90 ±6.33（89～97分），差异无统计意义（P＞0.05）（表1）。

在2部分骨折病例中，ASES评分：锁定钢板组83.16 ± 3.89（79～90分），髓内钉组92.25 ± 3.34（88～96分）。Constant-Murley评分：锁定钢板组83.00±5.41（73～90分），髓内钉组93.50 ± 3.20（89～97分）。两组差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

在3部分骨折病例中，锁定钢板组与髓内钉组在ASES及Constant-Murley评分上差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.7 并发症

两组均未出现骨折不愈合、切口感染及延迟愈合、肩峰撞击、螺钉穿出、肩袖损伤及腋神经损伤相关并发症。

3 讨论

随着人口老龄化和内植物的更新换代，手术治疗率逐年上升，且主流手术方式为切开复位内固定术，主流内植物为锁定钢板[9，10]。锁定钢板在抵抗内翻应力和扭力稳定性上优于传统锁定钢板。Sproul等[11]报道，采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折后Constant-Murley肩关节评分平均为74分，其中使用比例最高的是Phlios锁定钢板。Robinson等[12]治疗47例肱骨近端骨折，使用锁定钢板进行解剖复位、坚强内固定，对不稳定的骨折使用同种异体骨植骨，术后2年取得满意的临床效果，患者Constant-Murley评分平均86分。但锁定钢板为偏心固定，术后有较高的相关并发症[11]。

Multiloc髓内钉为中心型髓内固定，相较于锁定钢板的偏心固定，在对抗内外翻和旋转应力方面有内在优势[13-15]。Boudard等［16］报道67例肱骨近端骨折（Neer分型为3部分及4部分骨折），其中35例采用锁定钢板固定，32例采用髓内钉固定，两者随访1年后平均Con⁃stant-Murley评分及DASH评分无明显差异。向明等[17]运用Multiloc髓内钉（19例）与Phlios锁定钢板（18例）治疗肱骨近端骨折37例，其中，Neer分型2部分外科颈骨折15例，3部分骨折15例，4部分骨折5例，骨折脱位2例，得出结论为锁定钢板与髓内钉均能取得良好的效果，且对2部分骨折Multiloc髓内钉优于锁定钢板。

本研究中，运用Phlios锁定钢板与Multiloc髓内钉治疗内翻型肱骨近端骨折，Multiloc髓内钉比Phlios锁定钢板能取得更好的功能，表现在术后ASES评分及外旋角度上。在治疗2部分骨折时，Multiloc髓内钉治疗的患者，术中出血量、术后ASES评分、Constant-Murley评分、外展角度及外旋角度均优于Phlios锁定钢板组；在治疗3部分骨折时，运用Multiloc髓内钉时患者术中出血量上优于Phlios锁定钢板组。本组患者暂未发现内固定相关并发症，可能与随访时间较短，并发症尚未出现有关，最终结果有待临床进一步观察。

4 结论

在内翻型肱骨近端骨折的治疗中，Philos锁定钢板与Multiloc髓内钉均是较好的内固定选择方式。与Philos锁定钢板治疗相比，Multiloc髓内钉治疗术中出血量更少、术后功能更好，尤其对于2部分骨折。