盂唇重建与盂唇部分切除治疗股骨髋臼撞击症合并无法修复盂唇损伤的临床对比研究

张晋 武永刚 李旭 吴关 沈杰威 王雪松

北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

股骨髋臼撞击（femoroacetabular impingement，FAI）是髋臼边缘和股骨近端的异常接触，引起盂唇和软骨损伤，是髋部疼痛、活动受限和关节受损的原因之一[1]。有报道称56.3%的正常人髋关节符合影像学FAI[2]，有髋部症状的甚至80%以上的髋关节符合影像学FAI[3]。保守治疗无效的股骨髋臼撞击症常常需要手术治疗，关节镜下磨除骨赘，修复盂唇是常用的手术方式，但对于损伤严重、无法修复的盂唇，盂唇部分切除和盂唇重建，哪种方法更好尚无定论，我们从临床角度对两种术式做了对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2013年7月到2014年12月，在我科手术治疗的FAI且盂唇无法修复的患者24例，行骨赘磨除盂唇部分切除手术，获得2年以上随访22例，作为盂唇部分切除组。其中男性14例，女性8例，年龄35.6±8.6岁（21～52岁）。2015年1月到2016年8月，手术治疗的FAI且盂唇无法修复的患者27例，行骨赘切除髂胫束切取盂唇重建术，获得2年以上随访24例，作为盂唇重建组。其中男性15例，女性9例，年龄38.0±8.2岁（21～52岁）。术前术后对髋关节功能进行评估。所有手术的适应症选择和手术操作均由作者完成。

1.2 手术方法

手术在全身麻醉下进行，将患者平卧位置于牵引床上，在会阴柱外包裹棉垫，厚约3～5 cm，以避免会阴水肿和阴部神经损伤，内旋位牵引患肢使髋关节间隙增大，以利于器械进入和操作，用克氏针置于髋关节前方体表，C形臂透视确认关节间隙已被牵开，此时可看到髋关节的“真空征”，根据克氏针方向确定合适的进入关节腔的方向。消毒铺单后，首先做前外侧入路，在大粗隆前上角前方1 cm处做切口，用长套管针沿着透视下确定的进入关节的方向穿刺，刺破关节囊时有“落空感”，拔除长套管，用穿刺锥沿针芯进入关节腔，拔除针芯，插入细交换棒，然后拔除穿刺锥，再插入镜筒，最后拔除细交换棒，插入关节镜。第二个入路是前侧入路，我们采用的方法是在缝匠肌和股直肌的夹角形成的“软点”切开皮肤，大约位于前外侧入路向前下内45度6～8 cm处，插入射频刀，此时将前外侧关节镜退出到关节囊外（可看到红色的肌肉组织），用射频刀自外向内切开关节囊，继续向内侧小心切断髂腰肌的腱性组织。用射频刀将盂唇从增生的骨赘上剥离下来，如盂唇损伤严重、无法修复（盂唇大部分宽度＜5 mm，厚度＜2 mm），则切除受损的盂唇，磨除增生的骨赘。如需盂唇重建，按照Ejinsman[4]和Boykin[5]描述的方法，在前外侧入路向远端切开皮肤皮下，触及髂胫束，用双刃刀纵行切开髂胫束，宽约10 mm，根据盂唇缺损长度，可适当多取一些，以免不足，将髂胫束卷曲成管状，用可吸收线连续缝合，维持成管状，用3～4枚锚钉缝合固定于髋臼边缘，间距约8～10 mm（见图1）。放松患肢牵引使之成中立位，并屈曲髋关节，可见股骨头颈结合部骨软骨损伤，损伤区软骨变薄，颜色灰暗，有时略发红，与周围健康软骨界限明确，用磨头磨除这些损伤骨质，关节囊不做缝合处理。

图1 a为盂唇重建后的关节镜下表现b为盂唇部分切除并将髋臼侧Pincer型撞击解除后的关节镜下表现

1.3 术后康复

盂唇部分切除组麻醉期后即可下地逐渐负重活动，且活动度不受任何限制。盂唇重建组麻醉期后进行髋关节肌肉的等长收缩，术后即可开始全范围活动度锻炼，6周后开始逐渐负重锻炼，3个月开始正常行走或慢跑，半年内避免剧烈运动。

1.4 功能评估

所有功能评估由患者填写功能评分表完成，填表前由一位运动损伤科主治医师向患者介绍填写要求，包括术前术后VAS（visual analog scale）疼痛程度（范围为0到10的整数）、日常活动的髋关节功能评分（hip outcome score-activities of daily living，HOS-ADL）和体育运动专用髋关节评分（hip outcome scoresports specific subscale，HOS-SSS）[6]、改良Harris髋关节评分（modified Harris hip score，mHHS）[7]。嘱患者术后6周、3月、6月、1年进行随访，以后每年随访一次，获得2年以上随访的患者进入本研究，最后一次功能评估作为患者的最终结果。

1.5 统计分析

数据用平均值 ±标准差表示，用PASS 15.0软件进行样本量计算，用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析，用卡方检验对两组患者的性别构成进行比较，用t检验对两组患者的年龄、术前、末次随访髋关节评分和VAS评分进行比较，以及对术前术后功能评分进行比较，检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

通过PASS15.0软件计算，要达到0.8的效能和0.05的显著性，每组至少需要17例患者。本研究盂唇部分切除组22例，平均年龄35.6岁；盂唇重建组24例，平均年龄38.0岁，两组患者在年龄（P=0.345）和性别构成（P=0.936）上无显著差别。

盂唇部分切除组和盂唇重建组术前HOS-ADL、HOS-SSS以及mHHS评分差异均无统计学意义。盂唇部分切除组患者的术前VAS疼痛评分7.7±1.3，略高于盂唇部分切除组的7.0±1.2（P=0.075）。术后末次随访时，盂唇部分切除组和盂唇重建组患者的功能评分HOS-ADL、HOS-SSS、mHHS均较术前显著提高（P＜0.01），VAS评分均显著降低（P＜0.01），疼痛程度明显减轻。但末次随访两组患者之间的功能评分和疼痛程度均无显著性差别。两组患者在末次随访时，均无发展成严重创伤性关节炎需行关节置换的患者。见表1。

表1 术前和末次随访功能评分

3 讨论

随着对髋关节解剖认识的深入和手术器械的发展，关节镜手术治疗FAI得到了广泛应用。关节镜下磨除髋臼侧增生或过度覆盖的骨质，以及股骨头侧撞击受损的骨软骨区，修复受损的盂唇，已经是治疗FAI的标准术式，可以显著改善髋关节的疼痛和功能。但对于受损严重、菲薄不连续、无法修复的盂唇，早期主要是将其切除。2015年以前我们主要采用盂唇部分切除的方法治疗盂唇无法修复的FAI。

随着基础研究的深入，人们发现盂唇对髋关节的润滑和稳定发挥重要的作用。Soltz[8]通过实验证实，正常情况下超过90%的负荷是通过关节间隙的液面传导的。完整的盂唇可以将关节液锁定在关节间隙内，起到减小关节压力和摩擦力，保护软骨基质的作用，它的负压吸引可以抵抗股骨头的移位，对髋关节的稳定有重要作用[9]。盂唇损伤时，关节间隙液体外渗明显增加[10]，液面传导负荷的作用也随之降低，盂唇修复后传导负荷的作用显著增强[9]。Lertwanich[11]发现，切除部分关节囊和盂唇时，髋关节的移位距离明显比单纯切除关节囊时大。盂唇重建能显著改善髋关节的稳定性[12]。这些研究激发了人们对盂唇重建的探索，2015年以后我们逐渐开展盂唇重建手术。

理论上，盂唇重建能恢复盂唇的解剖结构，有利于改善髋关节功能，然而临床研究结果与基础研究不尽一致。Larson[13]在关节镜下切除髋臼盂唇治疗FAI，术后3.5年患者的主观评分比术前显著改善，优良率为68%。Geyer[14]用髂胫束重建髋臼盂唇，最终随访mHHS评分和HOS评分较术前明显改善，但24%的髋关节发展成严重的髋关节炎，转为关节置换术治疗。Domb[15]对盂唇切除与盂唇重建做了配对对照的临床研究，发现重建组的 NAHS（non-arthritic hip score）和 HOSADL评分改善比切除组显著，而mHHS评分改善程度两组无显著差别。我们的研究结果和Domb相近，盂唇重建的临床效果和盂唇部分切除无显著差别，这说明在重建盂唇的功能修复环节还没有彻底认识清楚。Mook[16]研究发现在髋关节的前上和后上盂唇有丰富的感受器和神经内分泌功能，而盂唇重建材料并无这些结构和功能，可能会影响重建盂唇的愈合，从而影响盂唇重建的临床效果。

手术适应症的选择，目前尚无统一的标准，Boykin[5]认为无法修复盂唇是指盂唇纵行纤维完全断裂，或宽度小于5 mm。Ayeni[17]认为运动多、盂唇无法修复的年轻患者，可以考虑行盂唇重建手术。Geyer[14]认为术前髋关节间隙小于2 mm是发展成严重创伤性关节炎的危险因素，不宜行盂唇重建手术。本研究中无一例患者发展成严重创伤性关节炎，可能与本研究适应症选择比较严格有关。

重建盂唇所用的肌腱多种多样，包括髂胫束[5，14，18]、半腱肌腱[15]、股薄肌腱[19]、腓骨短肌腱[20]、股四头肌腱[21]、股骨头圆韧带[22]，甚至有学者用关节囊组织重建盂唇[23]。Lee[24]通过尸体标本发现，两种移植物（髂胫束和半腱肌腱）在增加接触面积、减小接触面压力方面，并无显著差别。我们采用髂胫束作为重建盂唇的移植物，因为髂胫束距离前外侧切口比较近，切取比较容易，不会导致明显功能障碍。

本研究存在一些局限性和不足。首先本研究是一个回顾性研究，不能很好控制两组患者的同质性，而且两种手术方式不在同一时期；第二，随访是由两名医生分别进行的，可能会导致一定的偏差，而且少部分不能到医院复查的患者，通过电话随访获得信息，这也可能给评估结果带来误差。最后，本研究随访时间较短，较短时间对于盂唇保护软骨的效果可能无法体现，还需进一步长期随访研究以证明盂唇重建对于关节炎是否存在预防作用。

4 总结

盂唇重建和盂唇部分切除均可在中短期明显改善临床症状，具有相似的临床效果，可作为盂唇损伤严重、无法修复患者的治疗方法。