2型糖尿病早期肾病的相关危险因素分析

米高琴，谷沛，仝志超，李志杰，李佳伟，陈慧雅，孟海艳，石忠月，郭红

大同煤矿集团总医院内分泌科，山西大同 037003

糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）是由糖尿病引起的肾脏病变，主要表现为慢性肾功能减退和视网膜病变。DN是糖尿病常见的微血管并发症之一，在糖尿病患者人群中的发病率为20%～40%，伴有终末期糖尿病肾病的5年生存率小于20%[1]，是慢性肾脏病和终末期肾病的常见原因[2]。

DN主要发生在糖尿病病程长、病情重、长期高血糖及伴有高血压的患者。该研究通过分析2018年1—6月于该院住院的2型糖尿病患者96例，分析期早期糖尿病肾病的可能危险因素，给予积极早期干预可控危险因素，预防DN的发生和发展，具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院内分泌科住院的2型糖尿病患者96例为研究对象，其中男性42例，女性54例。糖尿病诊断符合1999年WHO诊断标准[3]，参照2012年KDIGO建议糖尿病肾病统一标准[4]，建议采用尿白蛋白/肌酐比值（ACR）对糖尿病患者进行分组 ，随机尿30 mg/g≤ACR＜300 mg/g,为微量蛋白尿期，即早期糖尿病肾病组（DN组）46例，其中男性20例，女性26例，年龄范围 40～74 岁，平均年龄为（61.09±7.04）岁。ACR＜30 mg/g为非糖尿病肾病组（NDN组）50例，其中男性22例，女性28例，年龄范围33～70岁，平均年龄（55.12±9.04）岁，组间年龄、性别差异无统计学意义。排除有以下情况的患者：①入院时合并有糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒和高渗性昏迷等；②严重感染或合并有严重的心功能和肝功能损害者，如心力衰竭和转氨酶升高；③急性肾损伤、肾病综合征、狼疮肾病等其他原因引起的肾损害[5]。该研究经过同煤总医院伦理委员会批准，入院患者均签署相关之情同意书。

1.2 方法

2型糖尿病患者入院后收集年龄、病程、血压、体重指数（body mass index ，BMI）[6]等一般资料，夜间 10点后禁食至少8 h于清晨肘静脉采血测空腹血糖、糖化血红蛋白、尿素、肌酐、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等生化指标。

1.3 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件完成统计处理，计量资料以（±s）表示,采用t检验，DR 的危险因素分析采用 Logistic多因素回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

96例DM患者中，DN组46例，NDN组50例。两组病例之间年龄、BMI、FPG、HbAlc、胆固醇、低密度脂蛋白、舒张压、空腹血糖、血肌酐、血尿素氮差异无统计学意义(P＞0.05)。DN组病程、甘油三酯、收缩压与NDN组相比较差异有统计学意义(P＜0.05)，如表1。所得结果通过非条件Logistic回归对糖尿病肾病的危险因素进行分析,结果证实 ：病程和收缩压为糖尿病肾病的独立危险因素（OR=1.777,1.089，P＜0.05）。

表1 DN组和NDN组一般资料比较(±s)

表1 DN组和NDN组一般资料比较(±s)

组别年龄（岁）病程（年）S B P（m m H g）D B P（m m H g）T G(m m o l/L）L D L(m m o l/L）D N（n=4 6）N D N（n=5 0）t值P值6 1.0 9±7.0 4 5 5.1 2±9.0 4 3.5 8 6 0.2 3 7 1 2.2 9±6.9 2 7.6 1±6.4 1 4.3 1 8 0.0 2 3 1 4 5.7±2 4.5 1 3 6.5±2 2.2 4.3 6 7 0.0 1 3 7 2.9 5±1 1.5 9 7 2.4±1 2.4 5 0.6 0 8 0.2 8 3 3.9 6±1.5 4 1.0 9±1.1 6 4.9 9 0 0.0 3 3 2.9 7±0.9 1 3.0 1±0.9 5 0.6 2 3 0.5 3 5

续表1

3 讨论

糖尿病肾病(DN)在全球患病率呈上升趋势，与肥胖、遗传基因、低度炎症等多种因素有关，目前已经成为危险人类健康的严重疾病。在西方国家人群中DN已经成为终末期肾病的主要病因。病程10年以上的I型糖尿病患者累积有30～40%发生DN，是I型糖尿病（TIDM）死亡的主要原因，约20%～40%的糖尿病（DM）患者累积发展为慢性肾脏病[7]，在2型糖尿病患者死因中列在心脑血管动脉粥样硬化疾病之后。该研究通过早期发现糖尿病肾损害，探索与肾损害有关的危险因素，给予早期预防可控因素延缓或者预防糖尿病肾病的进展。

该研究结果显示，早期糖尿病肾病组和非糖尿病肾病组相比较糖尿病病程差异有统计学意义 （P=0.023），提示病程是早期糖尿病肾病发病的危险因素。李素芬等[8]通过340例2型糖尿病患者进行病程分组，结果显示：随着糖尿病病程的延长，反应肾脏损害的血肌酐和尿素氮水平逐渐升高，DN的患病率逐渐上升，说明病程是DN发生主要病因之一。李艳丽等人[9]通过分析179例2型糖尿病肾病危险因素中发现，DN组中病程超过10年的患者显著高于NDN组（P值为0.028）。徐爽等人[10]研究得出相似的结论。其原因可能为病程的延长导致患者肾脏负担加重、保护功能减弱，但是病程作为糖尿病患者不可控制因素，给予每年定期复查尿微量白蛋白早发现早干预。

脂代谢紊乱对糖尿病微血管病变的作用尚不完全清楚，脂质刺激TGF-β表达，诱发肾损害和肾小球纤维化。脂代谢紊乱是糖尿病的独立危险因素，高脂血症可导致肾小球高滤过，加重糖尿病患者的肾脏损害。该研究结果显示，早期糖尿病肾病组和非糖尿病肾病组相比较甘油三酯差异有统计学意义 （P=0.033），提示甘油三酯是早期糖尿病肾病发病的危险因素。王看然等[11]在1017例2型糖尿病患者分析得出DN组和NDN组相比较甘油三酯差异有统计学意义（P=0.019）。低密度脂蛋白和胆固醇组间比较无统计学意义，考虑与患者早期给予他汀类药物干预有关，同时预示者甘油三脂和低密度脂蛋白可能通过不同途径影响肾脏的损害。

此外，该研究提示早期糖尿病肾病组和非糖尿病肾病组相比较收缩压差异有统计学意义（P=0.013），提示血压加重了糖尿病肾病的进展。刘红萍等人[12]通过分析265例非透析的糖尿病患者，相关性分析结果显示收缩压与24 h尿蛋白排泄率呈正相关 （HR=1.014,95% 可信区间1.029～1.054,P＜0.01）。一些描述性流行病学和分析性流行病学研究以及干预实验均证实，高血压与DN的发生有较强的相关性,血压是DN发生和发展的可调整的重要因素。DN可通过引起肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统异常，引起血压升高，所以高血压和DN互为因果，形成恶性循环[13]。糖尿病和高血压可合并存在，互为因果形成恶性循环，糖尿病人群高血压发生率为28%～40%[14]。其可能机制为体循环血压升高，使肾脏高灌注和肾脏血流动力学异常，增加肾小球机械张力，改变肾小球、系膜和上皮细胞的生长和功能，导致系膜基质的形成和基底膜增厚，增加尿蛋白排泄，加速DN的进展。临床工作中实时监测血压对DN的发生和发展至关重要，血压作为可控因素，给予定期监测血压变化，减少血压对肾功能的影响。

糖尿病是一种以血糖升高为主的代谢性疾病，典型临床表现为“三多一少”症状（多饮、多尿、多食、消瘦）[15]。高血糖可引起肾脏肥大和基底膜增厚，增加内皮细胞对白蛋白的渗透压及系膜蛋白质的合成，同时慢性高血糖增加多元醇通路活性，在无胰岛素的情况下增加糖的摄取，促进糖和山梨醇在肾脏的积累,影响磷酸化过程，影响细胞功能。此外，糖基化终产物的增加与糖尿病肾病的发生发展有关。许杨[16]通过对112例糖尿病患者分析研究得出高血糖是DN的危险因素（P=0.005）。该研究未得出组间糖化血红蛋白和空腹血糖在组间的统计学差异，考虑与该研究为横断面回顾性研究，未对患者进行长期观察随访，及观察患者数量有限有关。无论合并有尿蛋白还是未合并有尿蛋白的糖尿病患者大多都存在血糖控制差。糖化血红蛋白虽然反应患者过去3个月的平均血糖水平，不能反应长期的血糖控制水平，患者在住院期间经过糖尿病患者的宣教患者的血糖可较长时间维持在理想状态，所以糖化血红蛋白本身存在其自身局限性。但是不能否认长期严格控制血糖仍是减少并发症的主要措施。

综上所述，2型糖尿病早期肾病为可逆性肾损害，通过早发现、早干预可带来长期的临床获益。一般认为出现临床蛋白尿后病情很难逆转，故对早期糖尿病肾病进行积极干预可逆转及延缓DN向终末期的进展。故对糖尿病患者应定期检测ACR、血脂，严格控制血糖、血压有着重要的临床意义，对已进展为临床期DN者，在上述治疗基础上给予综合管理延缓肾功能的恶化。