呼吸门诊综合诊疗中心在慢性呼吸系统疾病分级诊疗中的作用

李 凡，盛春风，高 臻，蒋 炯，刘 君，张 静

分级诊疗是提高医疗卫生体系效率、公平性、可及性和可负担性的一种有效措施，按照疾病的轻重缓急与治疗的难易程度进行分级，不同类型的医疗卫生机构承担不同类型疾病或疾病不同阶段的治疗，从而实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的目标，其最大的意义在于区域性医疗资源应用最大化。但目前各社区卫生服务中心临床服务能力差距较大，同样严重程度的疾病不能达到同质化服务。因此，在慢性呼吸系统疾病防控中，有必要在社区和综合医院专科病房之间建立一个中间过渡环节——呼吸门诊综合诊疗中心，在保证患者安全的基础上，减少诊治不足和诊治过度，保证患者诊治规范有效。本文就呼吸门诊综合诊疗中心在慢性呼吸系统疾病分级诊疗中的作用以及呼吸门诊综合诊疗中心的场地设施、人员配备及相关诊疗规范进行阐述。

1 我国慢性呼吸系统疾病流行病学、防治现状和我国分级诊疗现状、存在的问题

1.1 我国慢性呼吸系统疾病流行病学、防治现状 世界卫生组织2017年报告慢性病每年导致4 000万人死亡，相当于全球总死亡人数的70%，其中慢性呼吸系统疾病是四大慢性病之一［1］。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》［2］指出我国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的86.6%，慢性呼吸系统疾病为主要死因之一，占12.8%，居第三位，其中慢性阻塞性肺疾病（下称慢阻肺）和支气管哮喘（下称哮喘）是最常见的慢性呼吸系统疾病。慢阻肺和哮喘是严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭乃至社会带来沉重的经济负担。目前，受空气污染、吸烟等因素的影响，我国40岁以上人群中慢阻肺的患病率呈上升趋势，从2006年的8.2%［3］，上升为2016年的9.9%［4］。而我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%［5］。基层医疗机构是防治慢阻肺等慢性呼吸系统疾病的主战场［6］，由于基层医疗机构普遍缺乏肺功能检查设备、全科医生缺乏慢阻肺防治知识［7］、基层医疗机构相关防治药物不足［8］、慢阻肺患者及家属对疾病认知严重不足［9］，慢阻肺患者早期干预和早期治疗严重不足，中晚期患者规范治疗率极低［9-10］。一项全国范围的调查研究显示，所有慢阻肺患者中，仅35.1%的患者被确诊，其中仅6.5%患者曾接受肺功能检查［3］。社区医院初诊的患者中，慢阻肺误诊率为22.9%，漏诊率为22.1%［11］。一项调查显示，只有55.3%的社区医生认识到慢阻肺在稳定期仍需要治疗；已确诊患者的用药不规范，治疗方案常与指南相悖，仅8%的患者处方符合慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）建议［12］。

1.2 我国分级诊疗现状、存在的问题 自2009年国务院推进建设分级诊疗制度以来，各地实施方式及发展很不均衡，如北京市分级诊疗的开展主要通过组建医疗联合体，浙江省主要推行全科医生签约服务模式。我国分级诊疗制度的实施虽然取得了一些成绩，但由于缺乏相关政策和制度的支持，许多问题依旧没有得到根本缓解：（1）基层医疗卫生机构服务能力不足：按照我国三级医疗服务模式，80%的医疗卫生资源集中于城市的大中型医院，仅20%在基层［13］，城乡医疗技术水平差异明显，呈“倒金字塔”状，基层医疗卫生机构基础薄弱，造成“设施差，规模小-效益低-高端人才引进难，易流失-基层落后”的恶性循环。因此基层医疗机构无法提供规范的慢性病防治服务，导致很多患者不认可基层医疗机构的卫生服务能力，不愿到基层就诊，严重影响了分级诊疗制度的建立及其实施。（2）双向转诊制度不健全，转诊通道不畅，各级医疗机构缺乏共同责任和利益的激励，“上转不顺，下转困难”的现象依然存在［13］。（3）由于没有统一的建设标准和有效的行政干预手段，不同医院的检查结果不能完全互认，医疗信息数据未互通，患者流动而医疗信息数据不能跟着患者流动［14-15］。（4）东、西部地区分级诊疗制度的实施进程存在差距［13］。截至2017年11月，上海市“1+1+1”签约居民已超300万，其中60岁以上老年人227万；近80%的签约发生在签约医疗机构组合内，近60%发生在签约的社区卫生服务中心内；全市239家社区卫生服务中心开展了“2.0版”全覆盖，而云南省等地则还处于搭建框架状态［13］。

社区全科医生对慢性呼吸系统疾病临床诊治能力非常重要，而这恰是我国实现社区首诊、双向转诊分级诊疗体系中亟待解决的问题［16］。为此本研究组织设计了慢性阻塞性肺疾病分级诊疗移动互联网信息平台（D2P-COPD），D2P-COPD如同慢阻肺专家助手，可以帮助全科医生从慢阻肺筛查到诊断、病情评估、规范治疗提供一套规范方案，并可以实现双向会诊和转诊，从而实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医模式［17］。

综上，基于我国的实际情况，全方位提高基层全科医生的服务能力，进一步推动我国呼吸系统疾病的规范诊疗，探索出适合我国国情的呼吸系统疾病的诊疗模式，在综合医院及基层医院建立呼吸门诊综合诊疗中心，规范慢性呼吸系统疾病的管理，提供同质化服务，可能是解决慢性呼吸系统疾病分级诊疗的重要措施之一。

2 建立呼吸门诊综合诊疗中心的意义

呼吸门诊综合诊疗中心包括肺功能检查、雾化治疗、无创机械通气和呼吸康复、患者健康教育等多个功能区域，是慢性呼吸系统疾病分级诊疗重要的中间环节，是全科医生和呼吸专科医生的过渡桥梁。无论是慢阻肺、哮喘等慢性呼吸系统疾病轻度急性加重，还是急性加重经过住院治疗有所康复仍需进一步无创机械通气治疗指导的患者，均可通过呼吸门诊综合诊疗中心过渡（见图1）。

2.1 确保慢性呼吸系统疾病诊断的准确性 常见慢性呼吸系统疾病包括慢阻肺和哮喘，早期诊断和早期治疗是防治关键［6］。肺功能检查是慢阻肺和哮喘确诊的重要依据，但基层医疗机构普遍缺乏肺功能检查设备，不能对高危人群进行早期筛查。呼吸门诊综合诊疗中心配备各种肺功能检查仪，可以对社区筛查疑似慢阻肺患者进行确诊，从而确保慢阻肺诊断的准确性。

图1 呼吸门诊综合诊疗中心与分级诊疗关系Figure1 Relationship between comprehensive diagnosis and treatment center and hierarchical diagnosis and treatment

2.2 提高慢性病防控指南执行率 目前在社区卫生服务中心，慢阻肺规范治疗率仅为11.7%～35.0%［10，18］，而提高确诊患者的规范化治疗率是慢阻肺分级诊疗亟待解决的问题。呼吸门诊综合诊疗中心可以对初治慢阻肺患者按照慢阻肺指南要求，制定规范的治疗方案；并给患者开具延伸处方，经过一段时间社区卫生服务中心全科医生的规范随访治疗后，患者回到呼吸门诊综合诊疗中心复诊，根据病情严重程度予以升级治疗或降级治疗。因此，呼吸综合诊疗中心对推广慢阻肺分级诊疗、规范确诊患者的治疗起到非常重要的作用。同样对于哮喘、支气管扩张等其他慢性呼吸系统疾病，呼吸门诊综合诊疗中心也是必不可少的。

2.3 促进雾化吸入治疗指南在社区卫生服务中心落实 雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段。《全球哮喘防治创议（GINA）》［19］、《GOLD》［20］、《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》［21］、《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》［22］等国内外指南/共识推荐雾化吸入疗法用于治疗慢阻肺、哮喘等慢性呼吸系统疾病。雾化吸入疗法能够使药物直接作用于靶器官，与口服、肌肉注射和静脉给药等方式相比，其具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、不需要患者刻意配合等优势［22］。哮喘发作或症状加重初期的患者可接受规范雾化吸入治疗，而雾化吸入支气管舒张剂联合大剂量（2～4倍基础剂量）吸入糖皮质激素（ICS）可以替代或部分替代全身应用激素。病情较轻的AECOPD、哮喘患者可在社区卫生服务中心接受雾化吸入ICS或支气管舒张剂等治疗，其可显著降低哮喘相关性病死率或住院率［19，22］。目前社区雾化吸入疗法普及率较低，不少医院雾化吸入治疗药物也不规范，有必要在社区卫生服务中心推广门诊雾化吸入治疗。呼吸门诊综合诊疗中心可以向社区卫生服务中心推进规范的雾化吸入治疗方案，通过D2P-COPD建立以呼吸门诊综合诊疗中心为基础、向区域内各社区辐射雾化吸入治疗体系，落实雾化吸入治疗指南/专家共识。

2.4 提高无创机械通气、家庭氧疗规范应用率 无创机械通气指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法。无创正压通气（NPPV）指无创的正压通气方法。对于有NPPV应用指征的患者，可在无创机械通气中心医护人员的指导下开始使用NPPV，并进行呼吸治疗时间、各种参数、血氧饱和度等指标的监测。NPPV是AECOPD的常规治疗手段，是降低AECOPD和急性呼吸衰竭住院患者致残率和病死率的标准治疗方法［20，23］。对存在NPPV应用指征、无禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间［23］。严重的慢阻肺稳定期患者，NPPV可使患者慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换［23］。而呼吸门诊综合诊疗中心建立无创机械通气、氧疗区域，一方面可以给需要的患者提供规范的无创机械通气治疗，同时也可以让社区全科医生定期轮转培训，参与患者的治疗，提高全科医生无创机械通气、家庭氧疗的处置能力。

2.5 尽早予以慢性病患者康复训练 呼吸康复也称肺康复，是指基于整体患者评估，为患者量身打造的全面干预包括但不局限于运动训练、教育、自我管理干预，目的在于通过改变行为模式，改善慢性呼吸系统疾病患者的身体状态和精神状态，并促进长期坚持增强健康的行为。呼吸康复适合大多数慢阻肺患者以及部分哮喘患者，其作为患者整体管理的一部分，是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的有效治疗策略。在常规呼吸门诊，呼吸康复的实施和完成常受很多因素的限制，一方面是因为不少医务人员不重视，不能及时给患者提供康复治疗，另一方面患者不知道从哪里获得呼吸康复训练。呼吸门诊综合诊疗中心设立康复训练区，为患者的呼吸康复训练提供了有效的保障。

呼吸康复方案（种类和强度）要求个体化以达到最大的功能获益，一般需要持续6～8周，常规每周进行2次医生指导下的运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻/力量训练［20，24］。因此，呼吸综合诊疗中心的呼吸康复为慢性呼吸系统疾病建立起了急慢性康复训练的机会，实现从预防、规范临床治疗到规范临床康复的过程，应有较好的前景。

2.6 提高慢性呼吸系统疾病患者的疾病认知能力 在患者教育区，患者可以单独或集体参加相关健康教育。健康教育通常指由医护人员为患者提供慢性病防控知识和建议，且其认为这些知识会导致患者行为方式改变，达到慢性病防控规范化。健康教育内容包括戒烟、正确使用吸入装置、早期识别急性加重、做出决定、采取行动、何时寻求帮助等。健康教育本身并不能改变患者的自身行为，但对于提高患者疾病防控技能，促进患者正确使用吸入装置、应对疾病，改善患者健康状况，提高患者治疗依从性等具有一定的作用。

综上，呼吸门诊综合诊疗中心可提供同质化医疗服务，是分级诊疗体系不可或缺的环节。社区医院的患者能接受同样的雾化治疗，同时还可以开展无创机械通气、慢阻肺呼吸康复等全程规范化治疗；全科医生也可以定期在呼吸门诊综合诊疗中心学习培训，提高肺功能检查操作能力和阅读能力，熟练无创机械通气的应用技巧，学习呼吸康复技术；且呼吸门诊综合诊疗中心是连接专科门诊与社区医疗机构的桥梁。

3 呼吸门诊综合诊疗中心建设的基本要求

呼吸门诊综合诊疗中心有利于推进慢性呼吸系统疾病防治工作的规范化、科学化，提升呼吸疾病诊疗技术水平，推进分级诊疗实施和发展。其集诊断和治疗为一体，设置日间诊疗室、功能检查区、雾化治疗区、日间无创机械通气中心、呼吸康复中心及患者教育区等，集诊断、检查、雾化治疗、无创机械通气、呼吸康复和健康宣教等功能，提供一站式服务，方便患者就诊及治疗。

3.1 环境与布局 （1）面积约80 m2（数值仅供参考），通风良好（首选自然通风或安装通风设备），保持环境整洁；（2）有相对安静、对流的诊室或通风的走廊，保证安全用电和用氧；（3）装饰应遵循不产尘、不积尘、防潮防霉、容易清洁和消毒原则，且布局合理，各功能区适度分隔，相对独立，避免互相干扰；（4）建议雾化治疗区与日间诊疗室相邻相通，方便患者可从诊室直接前往雾化治疗区接受治疗，同时也方便雾化吸入治疗出现紧急情况时的处理；（5）雾化治疗区面积在20 m2以上，可同时进行10人的雾化吸入治疗，分配独立位置，适度分隔，减少人员集中，预防交叉感染［25］。

3.2 设备配置 （1）功能检测区：配备相应的诊断治疗设备，如肺功能检查仪、峰流速仪、呼出气一氧化氮（FENO）检测仪、血氧饱和度检测仪等；（2）雾化治疗区：建立设备带，配备雾化装置、雾化器、医用空气压缩机（智能雾化中心），同时保留中心供氧吸入位置供急救用，配备抢救设备、药物用于患者病情变化时的急救，并配备吸引器或负压吸引系统供痰液多而无力咳出的患者吸痰用［25］；（3）日间无创机械通气中心：主要包括NPPV的设备、监护设备、应急处理与紧急插管的条件、工作场所等；（4）呼吸康复中心：康复仪、呼吸康复检测及训练系统等设备；（5）健康宣教区：宣传手册、宣传展板等；（6）患者电子档案管理等软件系统。

3.3 人员配备 呼吸专业医务人员：包括呼吸专家、专业肺功能操作师、雾化治疗中心医务人员（要求岗位培训，考核合格，持证上岗［25］）、日间无创机械通气专业团队、急救医师、康复医师、健康教育护士等。

总之，呼吸门诊综合诊疗中心不仅是慢性呼吸系统疾病诊治中的重要过渡环节，也是全科医生不断提高慢性呼吸系统疾病诊治能力的重要场所，是慢性呼吸系统疾病分级诊疗不可缺少的重要桥梁。

4 小结及展望

分级诊疗是慢性呼吸系统疾病防控最有效的方法，由于医院三级体制的存在，社区卫生服务中心的呼吸系统疾病诊治设备、全科医生的编制及诊治能力与二级、三级医院呼吸专科存在较大差异，同时同地区各社区卫生服务中心全科医生的疾病诊治能力存在差异，呼吸门诊综合诊疗中心成为分级诊疗必不可少的中间过渡环节。

呼吸门诊综合诊疗中心集诊断和治疗为一体，设置功能检查区、雾化治疗区、日间无创机械通气中心、呼吸康复中心及患者教育区等，具备慢性呼吸系统疾病诊断、检查、雾化治疗、无创机械通气、呼吸康复和健康宣教等功能，方便患者就诊及治疗，为其提供高效优质的服务。随着社区卫生服务中心的不断发展与完善，其也将开展雾化吸入治疗、肺功能检查及呼吸康复等项目，通过互联网可以将专科医院呼吸门诊综合诊疗中心与社区对接，从而实现信息共享、患者长久数据保存、网上会诊与转诊等。

作者贡献：李凡、高臻负责文章的构思和设计、文献可行性分析与文献检索；盛春风负责资料的收集与管理；蒋炯、刘君参与文章的设计；张静负责文章的构思与可行性分析；李凡对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

本文不足：目前尚未全面开展呼吸门诊综合诊疗中心，有关功能还需要临床实践检验。