内镜辅助腋窝入路高位双平面隆乳术与内镜辅助腋窝入路低位隆乳术的疗效比较

魏 璐，李 寅，张文安

（1.烟台鹏爱美容整形医院，山东 烟台，264000；2.苏州吴中维多利亚美容医院，江苏 苏州215000；3.山东省烟台市烟台山医院烧伤整形外科，山东 烟台，264000）

乳房是女性第二性征，也是展现女性形体美的重要器官。受先天发育不良或生育后哺乳萎缩影响，会导致女性乳房呈扁平形态，无法满足女性对美的追求。研究指出[1]，隆乳术在美容手术中所占比例较高，且近几年手术比例还在不断增加。临床常见隆乳术包括自体脂肪隆乳术和硅胶假体隆乳术两种，后者在整形外科较常见。有文献证实[2]，经乳房下皱襞切口入路双平面隆乳术具有创伤小、出血少、并发症少及操作简单的优点，该术式在国外应用广泛。但对于国内女性而言，该术式切口瘢痕难看，多数女性难以接受，腋窝切口入路成为国内女性首选。为提高手术操作精准性，术中通常以内镜辅助，基于内镜下腋窝入路高位双平面隆乳术与内镜辅助腋窝入路低位隆乳术均是常见术式，为比较两种手术的疗效，现对我院收治的86例患者进行分组研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月至2018年5月收治的86例行隆乳术患者为研究对象，以随机数字表法分为A组与B组各43例。A组：年龄25～42岁，平均（33.61±4.19）岁；婚姻状况：未婚8例，已婚35例。B组：年龄25～41岁，平均（33.58±4.17）岁；婚姻状况：未婚6例，已婚37例。两组患者一般资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：患者及家属知情同意，并签署《手术知情同意书》，经院伦理委员会审批。

排除标准：合并恶性肿瘤、既往乳房手术史的患者；重度乳房下垂；合并肾、肝、心等重要脏器功能不全者；严重免疫系统疾病者；血液系统疾病者；与本研究不配合者。

1.2 方 法

[ABSTRACT]组：患者接受内镜下腋窝入路高位双平面隆乳术，①手术设计：患者取站立位，测量双侧胸乳线、两侧乳房间距、锁乳线、双侧乳头至下皱襞距离、双侧乳头至中线距离、双侧乳房上、下极组织厚度等。根据患者胸廓宽度设计假体宽度，根据乳房上极位置确定假体高度。根据乳房下极组织厚度设计双平面，若下极组织不足2.0cm，则将胸大肌离断位置定于下皱襞上方2.0cm左右处，若下极组织厚度超过2.0cm，则将胸大肌离断位置定于下皱襞上方3.0cm左右处。②手术方法：患者取仰卧位，将两侧上肢外展90°，予以气管插管全麻，取腋窝横皱襞切口线切开皮肤及皮下组织，向上潜行分离至胸大肌外缘侧，术中避开胸外侧血管分支，打开胸大肌筋膜，并沿肌肉外侧分离至胸大肌下，扩大外侧切口后，内镜下于肌肉平行方向用电凝刀剥离其下方组织，沿第3肋间向内侧剥离直至胸骨旁线，下至乳房下皱襞，外侧与前锯肌表面实施分离。在靠近术前设计的剥离边界使用7号针头垂直术前设计线刺入腔隙，在内镜引导下实施剥离，镜下可见针头时再剥离0.5cm即止，该点位于腔隙设计线正下方，形成边界与设计范围一致的假体腔隙。从新乳房下皱襞标记线与同侧胸骨线交点处向外侧做弧形标记，直至胸大肌外缘侧，该标记线的中点较原乳房下皱襞中点高1.5cm，沿标记线用7号针直接垂直于皮肤穿透全层，在内镜下离断胸大肌，显露乳腺后间隙，用拉钩向头侧牵拉肌肉近端，离断的胸大肌外侧端上移至乳头位置，形成双平面。用生理盐水冲洗腔隙，经腋窝切口置入假体，调整假体位置，获取理想乳房形态后，放置引流管，并连接200ml球形负压引流器，用5-0可吸收缝线缝合切口。

[ABSTRACT]组：患者接受内镜下腋窝入路低位隆乳术，手术体位及麻醉方式同A组，于腋窝皱襞线下方2cm处作长约1.5cm手术切口，在切口二分之一处作标记，便于缝合。用电刀在切口下缘皮下组织瓣向前分离至胸大肌外缘，胸大肌浅筋膜由此穿入肌纤维中，形成介于胸大肌和胸大肌浅筋膜间的平面，使用光导椎板双侧拉钩潜行剥离至乳晕，在内镜辅助下分离腔隙，腔隙上至胸大肌筋膜顶部，下至胸大肌底部，分离完毕置入假体，留置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，评分0～10分，分值越高代表疼痛程度越深。

美学评分：根据乳房动感和手感评估乳房美学效果，动感指患者平卧、侧卧、行走跑动乳房可随体位移动，手感指触摸乳房，乳房柔软自然，皮肤光滑，弹性佳，总分3分，分值越高，美学效果越好。

并发症：感染、出血、假体移位、假体包膜挛缩。

采用SPSS24.0软件对本研究数据进行处理，计量资料以t检验，（! s）表示；计数资料以χ2检验，（%）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组疼痛评分比较

[ABSTRACT]组术后1d、3d、7dVAS评分均明显低于B组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后VAS评分对比（±s，分）

表1 两组患者术后VAS评分对比（±s，分）

分组 n 术后1d 术后3d 术后7d A组 432.04±0.34 B组 43 5.14±1.674.25±0.89 3.18±0.83 t 2.754 4.862 8.334 P 0.007 0.000 0.000 6.12±1.635.34±1.17

2.2 两组美学评分比较

两组患者术前美学评分对比无明显差异（P＞0.05），A组术后3个月、6个月美学评分较B组高（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术后美学评分对比（±s，分）

表2 两组患者术前、术后美学评分对比（±s，分）

分组 n 术前 术后3个月 术后6个月A组 432.21±0.55 B组 43 0.81±0.051.51±0.24 1.68±0.41 t 1.525 4.809 5.066 P 0.131 0.000 0.000 0.83±0.071.29±0.18

2.3 两组并发症比较

[ABSTRACT]组并发症发生率6.98%，明显低于对照组23.26%（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症对比（n，%）

3 讨 论

假体隆乳术已经成为整形外科常见手术之一。隆乳术常见手术切口有乳晕切口、腋下切口、乳房下皱襞切口三种，经文献证实，腋下切口是国际公认最隐蔽的手术入路方式[4]。腋窝入路可避免乳晕、乳头复合体血供及神经支配的损伤，同时也能防止术后乳晕乳头复合体感觉障碍，由于手术过程中剥离入路长，盲视下采用腋窝入路患者仍面临较高手术风险。在内镜辅助下进行手术操作可清晰显示乳房组织，并放大术野，内镜的高分辨率可实现精准定位，减少盲视剥离引起的出血和组织损伤，手术安全性得到进一步提高。

内镜下腋窝入路隆乳术的临床疗效与假体置放位置有关[5]。常见假体置放层次有胸大肌筋膜前、胸大肌下、胸大肌浅筋膜下、双平面四种。假体置放于胸大肌筋膜前，此间隙虽然符合乳房生理解剖结构，分离简单，但对于身材消瘦和乳腺发育不良者，包膜挛缩发生率较高，临床应用受限[6-7]；假体置入胸大肌下，即低位隆乳术，层次清楚，剥离容易，包膜挛缩发生率低，虽适用于发育乳腺发育不良和未哺乳者，但由于胸大肌收缩向上挤压假体，易出现假体移位，术后乳房形态不自然。基于上述假体置入层次不足，产生了高位双平面隆乳术。

内镜下高位双平面隆乳术是将假体一部分放置在乳腺组织下，一部分放置在胸大肌下，双平面法集合了胸大肌后和乳腺后隆乳的优势，同时可减少并发症发生风险，备受医生和患者青睐[8-9]。从乳房解剖结构分析，胸大肌在下方附着，其位置高于乳房下皱襞，置入假体后便在胸大肌层面形成一个具备较大张力的腔隙，而高位双平面技术则是在乳房下皱襞水平离断部分胸大肌纤维，并形成一个新的乳腺下间隙，减轻假体对肌肉的挤压，防止假体移位，减少包膜挛缩。在内镜辅助下选择腋窝入路，具有微创、切口小的优势，可降低感染风险[10]。手术过程使用电凝电切方法离断胸大肌纤维，因此术后出血少。本研究结果提示，A组感染、出血、假体包膜挛缩、假体移位并发症发生率较B组低，提示内镜下高位双平面隆乳术并发症少，手术安全性更高。

胸骨外缘乳腺腺体基底部深面与胸大肌筋膜间构成疏松结缔组织间隙，胸大肌前后仅有少数肋间动脉贯穿其中，形成胸大肌和腺体后无血管的生理间隙，因此内镜下高位双平面隆乳术更符合乳腺组织特点[11-12]。本研究结果证实，A组术后1d、3d、7dVAS评分均低于B组，提示内镜下高位双平面隆乳术术后疼痛程度更轻。原因可能是胸大肌离断后，释放了假体及乳腺组织压力，从而减轻患者术后疼痛程度。本研究中，A组术后3个月、6个月美学评分较B组高，提示内镜下高位双平面隆乳术的美学效果更理想。原因是胸大肌纤维和筋膜组织离断松解后，在原乳房下极形成较大间隙，假体植入后，乳房下极饱满圆润，仅有轻微坠感，因此可呈现出优美乳房弧线及自然凸度，乳房形态自然、逼真。

综上所述，内镜辅助腋窝入路高位双平面隆乳术可实现组织精准剥离，具有并发症少、美学效果好、疼痛轻的优点，值得推广。