PCI术后AMI患者再发心肌梗死的Logistic回归分析

许 沛，周 琪，黄显龙

(上海市静安区闸北中心医院急诊科 200070)

急性心肌梗死(AMI)多发于中老年人，是指冠状动脉突然性堵塞导致心肌缺血、损伤甚至坏死的急性缺血性心血管疾病[1]。经皮冠状动脉介入术(PCI)可迅速疏通闭塞血管，恢复心肌再灌注，缩小梗死面积，是AMI治疗的主要手段[2]。但术后仍有部分患者再发心肌梗死，无法有效、持久的维持心肌血流灌注，影响远期预后，甚至造成患者死亡[3]。为探讨PCI术后再发心肌梗死的影响因素，本文对78例AMI患者PCI术后12个月后的随访结果进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2014年6月至2017年6月收治的AMI患者78例为研究对象，其中男45例、女33例，平均年龄(70.88±6.37)岁。纳入标准：具有典型AMI症状且心肌肌钙蛋白等标志物异常，经动态心电图确诊为AMI，并在本院成功行PCI术者；初次发病且初次行PCI术；临床资料较为完整；手术时间<24 h；患者知情同意本研究且愿意配合。排除标准：有心脏手术史者；合并其他器官器质性病变；精神疾病等无法沟通者；合并感染性疾病、恶性肿瘤；失访者。

1.2方法 所有患者进行冠状动脉造影后行PCI术，将靶血管残余狭窄部分<30%作为支架成功植入标准，住院期间给予常规护理和治疗。术后12个月患者复诊，未复诊者对其进行电话随访，依照术后患者是否再发心肌梗死，将其划分为再发组和未再发组，收集患者病历，详细询问并记录其一般资料、心电图、术前造影、植入支架及术后情况等资料，将其填入预设调查表中，调查表内容包含患者姓名、性别、年龄、血压、病史、Killip分级、生活习惯、饮食习惯、心率、血脂、血糖指标、PCI术穿刺部位、植入支架数目、AMI后是否心绞痛、出院后服药情况等内容，录入电子档，并将上述资料作为预选影响因子，部分计量资料整理后转化为计数资料，统一进行比较和分析。

1.3评价标准 (1)心肌梗死后心绞痛标准：发生于AMI病发后的第1～30天内；心绞痛感持续时间<20 min，含服心绞痛药物后有所减轻；心电图显示ST段、T波改变。(2)再发心肌梗死标准：有AMI史，术后再发胸痛(与原发部位可相同也可不同)，心电图显示AMI形状、心肌梗死标志物水平显著升高。(3)其他标准：将收缩压(SBP)≥140 mm Hg或舒张压(DBP)≤90 mm Hg判定为高血压；将心率(HR)60～100次/分钟、三酰甘油(TG)0.38～0.45 mmol/L、总胆固醇(TC)2.80～6.50 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)0～0.36 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.09～1.92 mmol/L、空腹血糖3.90～6.10 mmol/L定义为正常范围，不在此范围内表示该指标异常；将持续1年以上每日吸烟>2支定义为吸烟；持续1年以上每周饮酒>3次定义为饮酒；将遵医嘱按时按量服药定义为依从。

2 结 果

2.1两组患者术后12个月一般资料的单因素分析 本研究入选AMI患者78例，术后12个月随访再发心肌梗死者26例，再发生率为33.33%。两组患者年龄、吸烟、高血压史、Killip分级、TG、LDL-C、狭窄血管支数、梗死后心绞痛、服药情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n/n)

组别nTG(正常/异常)TC(正常/异常)LDL-C(正常/异常)HDL-C(正常/异常)空腹血糖(正常/异常)再发组268/1819/711/1524/221/5未再发组5238/1446/641/1147/540/12χ212.822.9510.410.080.15P<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05

组别n穿刺部位(桡动脉/股动脉)植入支架数量(1个/≥2个)狭窄血管支数(1支/≥2支)AMI后发生心绞痛(是/否)服药情况(不依从/依从)再发组2613/1315/95/2122/419/7未再发组5223/2927/2529/2320/3213/39χ20.232.979.4114.8616.56P>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

2.2影响AMI患者PCI术后再发心肌梗死的多因素分析 将术后患者是否再发心梗作为因变量，年龄、吸烟、高血压史、Killip分级、TG、LDL-C、狭窄血管支数、梗死后心绞痛、服药依从情况作为自变量进行Logistic回归分析，校正其他因素影响后发现，Killip≥2级、年龄≥70岁、具有高血压病史、AMI后发生心绞痛为PCI术后再发心肌梗死的危险因素；术后服药依从为心肌梗死再发的保护因素。见表2。

表2 影响AMI患者PCI术后再发心肌梗死的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

PCI治疗AMI具有快速开通闭塞血管，住院时间短等优势，但由于多种因素影响，仍有部分患者术后再发心肌梗死，有研究表明，PCI术后心肌梗死再发生率达20%，且通常集中发生于术后1年内[4-5]。本研究选择78例AMI患者为研究对象，术后12个月对其进行随访调查，发现心肌梗死再发生率为33.33%，高于上述报道数值，原因可能与本文选择性纳入病例及随访时间有关。表1显示，再发组和未再发组患者年龄、吸烟、高血压史、Killip分级、TG、LDL-C、狭窄血管支数、梗死后心绞痛、服药情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示，Killip分级≥2级、年龄≥70岁、具有高血压病史、AMI后发生心绞痛为PCI术后再发心肌梗死的危险因素；术后服药依从为心肌梗死再发的保护因素。

Killip分级是评价AMI发病后心力衰竭程度的指标，等级与心力衰竭程度、危险程度呈正相关，Killip分级≥2级患者心律失常，且心脏供血能力低下，肺部有淤血或水肿，血流动力学发生不同程度障碍[6]。行PCI术后心脏可能衰竭程度加重，无法有效、长久维持心肌血流灌注，其高黏、高凝状态血流可能促进术后血栓的形成，因此再发心肌梗死的可能性较高。血流动力学异常是高血压等血液相关疾病的病理基础[7]。年龄≥70岁AMI患者血液流动性差，机体代谢缓慢，疾病耐受度下降，通常合并其他疾病，同时，老年患者可能具有长期吸烟、饮酒等不良习性，加剧了血管闭塞进程，病理进程累积到一定程度，骤然发病。行PCI术可迅速疏通闭塞血管，但老年患者动脉硬化程度随着年龄增长而增长，创口不易愈合，恢复较慢，多种因素作用增加了年龄≥70岁患者术后再发心肌梗死的可能性。AMI的病理基础为冠状动脉闭塞，心肌缺血，高血压患者血管长期高压，损伤血管内皮，导致血管内膜增厚，管腔闭塞，加速AMI的发病[8]。本研究显示，高血压病史是再发心肌梗死的危险因素，提示AMI患者应积极控制血压，减少不良事件发生。AMI后心绞痛是AMI常见并发症，提示心肌梗死面积扩大，预后不良，本研究发现合并心绞痛患者心肌梗死再发生率较高，是PCI术后再发心肌梗死的危险因素，与刘奕婷等[9]研究结果一致。

冠状动脉逐渐栓塞、硬化是长期积累的病理过程，早期没有明显症状，累积到一定程度发生AMI[9]。PCI术目的在于打通闭塞血管，植入支架，借助支架的支撑作用抑制血管再闭塞，但因临床使用支架易导致血小板凝集，发生支架内血栓，可导致再发心肌梗死或死亡[10]。且手术仅解决当前危机，无法消除潜在风险，患者AMI发病的病理基础依然存在，因此术后抗凝、抗血栓药物是减少支架内血栓、稳定病情的必要措施。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》建议术后应持续服用抗凝药物至少1年[11]，但由于经济水平不足、药物过敏或有禁忌证等主观原因，患者服药时间、剂量不足，无法有效抑制支架内血栓产生，再发心肌梗死的可能性增加，因此术后遵医嘱服药是影响再发心肌梗死的保护因素。

综上所述，Killip分级、年龄、高血压病史、AMI后发心绞痛及服药情况与PCI术后再发心肌梗死关系密切，针对以上危险因素，应采取积极主动的防治措施，减少术后风险。