鲑鱼降钙素和伊班膦酸联合应用预防胸腰椎OVCFs术后再骨折疗效分析

武刚，刘利，刘振武.

（邯郸市中心医院，河北 邯郸 05601）

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治疗老年人胸腰段骨质疏松性椎体压缩性骨 折 （osteoporosis vertebral compressionfractures，OVCFs）标准术式，疗效确切，但临床报道显示，OVCFs患者经PKP治疗后，若不进行有效抗骨质疏松治疗，3-4月后，再次骨折发生率是首次骨折的4倍[1]。鲑鱼降钙素和伊班膦酸均为抗骨质疏松类药物，抑制骨吸收、促进骨床骨整合、预防再骨折效果显著，鲑鱼降钙素短期内可明显改善OP所致骨痛，抑制破骨细胞活性，但不可降低破骨细胞数目，且价格昂贵，患者长期服用经济压力大，停药后易反弹，导致病人骨痛加重；而停止鲑鱼降钙素后，序贯应用伊班膦酸通过降低破骨细胞的数量，可有效减少因停止鲑鱼降钙素后症状反弹的发生[2]。鉴于两者在治疗OP上的协同及互补效应，本研究针对我院150例OVCFs患者PKP术后应用鲑鱼降钙素序贯伊班膦酸治疗，为我国广大老年OP患者术后在骨折预防和治疗上提供更多的选择。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011-04-2015-04收治的300例胸腰段OVCFs住院患者进行研究。纳入标准：骨密度仪检测骨密度值<-2.5，X线片检查提示存在胸腰段（胸10-腰2）椎体压缩性骨折，确诊为胸腰段OVCFs，拟行PKP术治疗者，年龄女性>50岁，男性>60岁者；本研究符合伦理学考量，经本院伦理委员会特批，所有患者均签订知情同意书，愿意配合本研究方案者。排除标准：合并腰椎间盘突出症等其他骨性疾病者；近6个月内因骨折接受骨科手术或石膏外固定者，无日常生活自理能力或长期卧床休息者；合并严重精神类、代谢类、免疫类、血液类等急、慢性疾病，不能配合治疗和准确判断疗效者；合并严重器质性疾病者；近3个月内使用激素、降钙素、维生素D等药物治疗者；近6个月内使用选择性雌激素受体调节剂治疗者；合并恶性肿瘤者；对本研究用药有禁忌症者。300例患者采用随机双盲法按1：1比例分为治疗组和对照组，治疗组男42例，女108例，年龄61-75岁，平均（69.24±7.27）岁，平均病椎数（1.65±0.27）个；对照组男42例，女108例，年龄62-78岁，平均年龄（68.13±8.26）岁，平均病椎数（1.71±0.37）个。两组患者一般资料比较，差异不显著（P<0.05）。

1.2 治疗方法

所有患者均采用PKP术治疗，治疗后，所有患者均服用碳酸钙D3片 [北京康远制药有限公司，国药准字H20093675，每片含钙500 mg/维生素D3 5 μg（200国际单位）]1片/次，1日 2次，治疗 1年；治疗组在上述基础上，给予鲑鱼降钙素序贯伊班膦酸治疗，具体如下：鲑鱼降钙素（密盖息，瑞士诺华制药有限公司，注册证号：H20090459，1 ml∶50 IU）50 IU肌肉注射，1日1次，治疗2周，后改为1周2次治疗直至疼痛明显缓解；停用鲑鱼降钙素后，使用伊班膦酸钠注射液（南京恒生制药有限公司，国药准字H20080347）2 mg溶于250 ml注射用生理盐水静脉滴注治疗，3月/次，总疗程1年。

1.3 观察指标

①疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分。②骨密度（BMD）测定：采用双能X射线检测两组患者胸10-腰2、髋部、股骨颈骨密度。③骨代谢指标：于治疗前后，采集患者清晨空腹静脉血和尿液，检测甲状旁腺素（PTH）、血钙（Ca）、血磷（P）、尿钙/尿肌酐（Ca/Cr）和尿脱氧吡啶啉/肌酐（DPD/Cr）水平变化；④静态平衡能力[3]：闭目单足站立检测：要求患者闭眼，一脚单脚站立，一脚屈膝离开地面，记录患者站立持续时间；强化Romberg测试：患者两脚一前一后，足尖挨足跟直立方式站立，而后要求患者闭眼，记录持续站立时间；⑤跌倒次数和再次骨折率：记录两组患者治疗1年内非暴力跌倒次数，并记录再次骨折率。⑥不良反应：记录两组治疗期间不良反应。

1.4 数据分析

数据分析采用SPSS 16.0软件，计数资料以例（n）或百分比率（%）表示，组间比较采用x2检验，计量资料（±s）表示，治疗前后比较采用方差分析，各时间点比较用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分比较

治疗后，两组VAS评分随着治疗时间延长显著降低，且治疗组各时间点下降幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 骨密度值比较

治疗后，两组胸腰段、髋部、股骨颈骨密度随时间延长明显上升，且治疗组上升幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表2。

2.3 骨代谢指标变化比较

治疗后，两组PTH、血Ca、P水平显著上升，尿Ca/Cr和DPD/Cr水平显著下降，且治疗组上升或下降幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表3。

2.4 平衡能力比较

与治疗6个月后比较，两组治疗12个月后闭目单足站立时间、强化Romberg测试时间均显著延长（P<0.05），且治疗后组间差异具有统计学意义（P<0.05），表 4。

2.5 跌倒次数和再次骨折率比较

治疗组跌倒率10%，再次骨折率0%，对照组则分别为24.67%和10.67%，两组差异具有统计学意义（P<0.05），见表 5。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗2周后比较，bP＜0.05；与本组治疗3月后比较，cP＜0.05；与本组治疗6月后比较，dP＜0.05

组别 n 治疗前 治疗2周后 治疗3月后 治疗6月后 治疗1年后 F值 P值治疗组 150 8.76±1.55 2.35±1.05a 1.84±0.84ab 1.54±0.75abc 1.25±0.43abcd 12.25 <0.01对照组 150 8.45±1.72 3.54±1.24a 2.86±1.13ab 2.08±0.86abc 1.57±0.57abcd 8.27 <0.01 t值 1.64 8.97 8.87 5.80 5.49 P值 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表2 两组治疗前后骨密度值比较（±s，g/cm3）

表2 两组治疗前后骨密度值比较（±s，g/cm3）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗 6 月后比较，bP＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05

组别 时间 胸腰段 髋部 股骨颈治疗组(n=150)治疗前 0.734±0.057 0.728±0.064 0.812±0.064治疗后6月 0.779±0.042a* 0.765±0.055a* 0.843±0.058a*治疗后1年 0.808±0.054ab* 0.791±0.072ab* 0.898±0.062ab*治疗前 0.732±0.061 0.725±0.058 0.810±0.072治疗后6月 0.748±0.051a 0.738±0.049a 0.826±0.049a治疗后1年 0.767±0.049ab 0.764±0.053ab 0.843±0.053ab对照组(n=150)

表3 两组治疗前后骨代谢指标变化比较（±s）

表3 两组治疗前后骨代谢指标变化比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 PTH(g/ml) 血Ca(mmol/L) 血P(mmol/L) 尿Ca/Cr(mmol/L) DPD/Cr(mmol/L)治疗组(n=150) 治疗前 52.41±14.24 2.26±0.84 0.98±0.16 0.74±0.19 7.98±2.86治疗后 59.37±16.25*△ 2.71±0.86*△ 1.08±0.18*△ 0.64±0.12*△ 5.34±1.87*△对照组(n=150) 治疗前 51.86±15.67 2.25±0.87 0.96±0.13 0.75±0.21 8.05±1.91治疗后 55.53±13.25* 2.47±0.76* 1.02±0.15* 0.68±0.16* 6.98±2.05*

表4 两组患者平衡能力比较（±s）

表4 两组患者平衡能力比较（±s）

组别 n 闭目单足站立（s） 强化Romberg测试（s）治疗6月后 治疗12月后 t值 P值 治疗6月后 治疗12月后 t值 P值治疗组 150 10.24±2.57 12.56±4.24 5.73 <0.01 9.75±2.84 11.38±4.05 4.04 <0.01对照组 150 8.35±2.15 9.46±3.53 3.29 <0.01 7.86±2.16 9.08±3.12 3.94 <0.01 t值 6.91 6.88 6.49 5.51 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表5 两组跌倒次数和再次骨折率比较

2.6 不良反应

两组用药治疗期间，均未见明显不良反应。

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCFs）是老年患者常见骨折类型，与老年患者钙质流失、骨密度下降、骨质脆、骨量低以及骨代谢紊乱有关，PKP术式疗效确切，但因老年患者骨质疏松问题，易发生发生邻近椎体再骨折情况。Kim等[4]研究发现，PKP术后手术椎体再骨折发生率为12.5%，发生时间平均为术后3-4个月。范顺武等[5]认为，抗骨质疏松治疗可有效减少手术椎体再发骨折的风险。本研究对我院150例患者，采用鲑鱼降钙素序贯伊班膦酸联合钙剂治疗，发现预防PKP术后再骨折，效果显著。

鲑鱼降钙素抑制骨性疼痛，主要可作用于机体中枢神经特异性受体，使脑部啡肽水平提升，发挥止痛作用；此外，鲑鱼降钙素可抑制Ca2+内流于神经细胞，抑制疼痛前介质前列腺素分泌，抑制血栓烷产生，明显改善患者新鲜骨折疼痛情况[6]。栾霞等[15]研究显示，鲑鱼降钙素用药1周后，骨质疏松症患者自发性疼痛和负重性疼痛均有明显改善。鲑鱼降钙素改善患者疼痛症状明显，故治疗前期主要采用鲑鱼降钙素治疗，但仅用其治疗骨质疏松症患者，存在一定局限性，因为鲑鱼降钙素虽可抑制破骨细胞活性，但不可降低破骨细胞数目，且价格昂贵，患者长期服用经济压力大，停药后易反弹，导致病人骨痛加重[6]。本研究在患者疼痛症状明显改善后，使用伊班膦酸替代鲑鱼降钙素治疗，不仅有效减少因停止鲑鱼降钙素后症状反弹情况，还可降低破骨细胞的数量，改善骨质疏松症状。

本研究中，治疗组患者治疗后，其胸腰段、髋部、股骨颈骨密度明显上升，患者PTH、血Ca、血P显著上升，尿Ca/Cr和DPD/Cr水平显著下降，且治疗组改善幅度大于对照组，说明鲑鱼降钙素序贯伊班膦酸治疗可明显提升骨密度和改善患者骨代谢紊乱症状。鲑鱼降钙素对于骨转换降低对患者，可发挥填充骨重建空间作用，提升骨密度，当患者骨密度达到平台期后，继续使用，便不会再增加骨密度，但可发挥抑制骨量下降作用[7]。伊班膦酸为近年研制的抗骨质疏松一线药物，经人体吸收后，可与骨内羟基磷灰石结晶进行结合，浓聚后释放于破骨细胞附近，抑制其乳酸分泌、溶酶体释放，进而增加破骨细胞膜通透性，抑制前列腺素等物质生成，抑制破骨细胞活性；此外，伊班膦酸不仅具有抑制破骨细胞作用，还可降低其募集作用和促进其发生细胞凋亡，进而降低破骨细胞比例，使骨吸收过程下降，抑制骨质疏松[8]。伊班膦酸还可改善骨重建，增加骨量，促进成骨细胞聚集于骨表面，改善骨应力，降低骨折风险[9]。谢恒虎等[10]分析发现，伊班膦酸钠治疗绝经后女性，可明显提升患者腰椎BMD，降低1年内的骨折发生率，与本研究结果类似。患者骨质疏松症状得到明显改善，骨应力明显增加，故患者闭目单足站立时间、强化Romberg测试时间均显著延长，平衡能力增强，跌倒次数和再骨折发生率明显降低。本研究中，患者在治疗过程中，未见明显不良反应，说明鲑鱼降钙素序贯伊班膦酸治疗相对安全有效。