PLIF术后邻近节段关节突关节退变的影响及影像学特征

俞建栋，佘建丰，潘敏

（宜兴市第四人民医院骨科，江苏 宜兴 214200）

关节突关节（facet joint，FJ）退变是腰椎融合术后主要的并发症之一，发生率为 8%～100%，症状性FJ退变发生率为5.2%～18.5%[1]。本文研究单节段后路腰椎固定融合（PLIF）术后FJ退变的影响并观察其影像学特征，为后路腰椎固定融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）术后 FJ退变防治方案的建立提供理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012-10-2015-10于我院治疗的75例退行性腰椎疾病患者，其中40例（118个FJ）行PLIF治疗，35例（106个FJ）采用单纯髓核摘除，分别设为观察组与对照组。观察组男24例，女16例；年龄29-77岁，平均（54.34±8.43）岁；118个 FJ中，L5-S142个、L4-530个、L3-440个、L2-33个、T12-L13个；对照组男20例，女15例；年龄30-78岁，平均（56.01±8.99）岁；106 个 FJ中，L5-S139 个、L4-528 个、L3-435个、L2-32个、T12-L12个。比较两组患者性别、年龄、FJ分布，差异无统计学意义（P<0.05）。

1.2 方法

PLIF：取仰卧位，常规消毒、全麻，做腰后部正中切口，减压并暴露预融合椎间隙以及硬膜囊以及上下序号神经根。椎弓根螺钉于“人”字嵴进钉，钻孔后置入直径6.5 mm（男）、6.0 mm(女)的椎弓根螺钉。将融合间隙上位椎体椎板下1/2以及棘突切除。椎间盘后部行矩形切开，髓核组织采用髓核钳取出，撑开器依次将椎间隙撑开，直至纤维环绷紧，绞刀绞除相邻椎体软骨板。塞入自体骨粒与融合器内同时嵌紧，椎间隙前方植入剩余碎骨，椎间隙置入单枚融合器，透视确认椎弓根螺钉以及融合器及位置良好。安装连接杆后进行加压固定。常规引流后逐层关闭切口，术后3-5 d给予常规抗生素治疗以及脱水，适时进行功能训练。单纯髓核摘除：术前准备与PLIF一致，做后路小切进行开窗髓核摘除手术，切口＜5 cm，椎板开窗面积约4 cm2，神经根管常规探查，并对神经根管进行扩大减压。常规引流后逐层关闭切口，术后3-5 d给予常规抗生素治疗以及脱水，适时进行功能训练。

1.3 指标判定标准

术前及术后1年评价CT、MRI资料，采用FJ的Weishaupt分级[2]：0 级：关节间隙 2 mm，正常；1 级：关节间隙<2 mm，变窄，伴或不伴轻微骨赘形成或关节突肥大；2级：关节间隙<2 mm，变窄，关节突中度肥大以及中度骨赘形成，软骨出现下骨少量侵蚀；3级：关节间隙<2 mm，变窄，巨大骨赘形成以及重度关节突肥大，软骨下骨严重侵蚀，软骨下囊肿。0级表现为FJ正常，1～3级为FJ退变。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.00软件，计数资料以百分率“%”形式表示，组间比较采用x2检验，计量资料以“±s”表示，等级资料采用秩和检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 软骨下骨侵蚀、关节间隙狭窄发生率

两组术后软骨下骨侵蚀、关节间隙狭窄的发生率均显著升高，且术后观察组显著高于对照组（P<0.05），见表 1。

表1 两组术前、术后软骨下骨侵蚀、关节间隙狭窄发生率比较[n·（n%）]

2.2 FJ退变率及FJ Weishaupt分级比较

两组手术前后FJ退变率差异无统计学意义（P>0.05），见表2；手术前后FJ Weishaupt分级差异具有统计学意义（P<0.05），术后观察组较对照组更严重（P<0.05），见表 3。

表2 两组手术前后FJ退变率比较[n·（n%）]

表3 手术前后FJ Weishaupt分级比较

2.4 FJ退变影像学特征

FJ退变影像学表现主要包括关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下囊肿、软骨下骨的侵蚀、关节突再塑形、FJ对位不良、FJ空气征、FJ积液、FJ融合等，见图1-6。

图① CT横断面，下方、中部、上方箭头分别为骨赘形成、软骨下骨侵蚀伴关节间隙狭窄以及软骨下囊肿；图②：下方、上方箭头分别为骨赘形成、软骨下骨侵蚀伴关节间隙狭窄；图③：箭头示FJ对位不良；图④：箭头示关节突再塑形；图⑤：箭头示FJ积液；图⑥：箭头示FJ空气征。

3 讨论

腰椎融合术后发生邻近节段退变的具体确切机制尚未明确，我们在临床观察中发现，FJ退变常引起患者再次发生腰及下肢疼痛与功能障碍，病情严重时需2次手术治疗。Tachibana等[3]研究显示，该院112例行腰椎融合术治疗的退行性腰椎疾病患者110表现为FJ退变的影像学特征，表明FJ退变已经成为退行性腰椎疾病重要的临床表现。

本研究显示，两组术前FJ退变的影像学表现已广泛存在，术后1年FJ退变率均有上升，但无明显差异。Weishaupt分级能够定量分析患者FJ退变程度，研究结果表明两组术后2级、3级FJ个数均显著增加，表明手术操作会增加FJ退变程度，而组间比较显示观察组较对照组更严重（P<0.05），术后观察组软骨下骨侵蚀、关节间隙狭窄均显著高于对照组，提示PLIF术后软骨下骨侵蚀、关节间隙狭窄增加，FJ退变严重程度更高[8]。而PLIF术FJ退变的加剧，与其手术操作过程对关节突关节的稳定性的破坏均有明显的关联。

Formica等[4]认为，FJ退变发生机制包括过重的关节软骨负荷以及机械外力增加，炎症反应也会破坏软骨内环境的调控机制，破坏细胞外基质的降解作用，同时也与供应关节的血管以及关节滑膜的破坏有关。有研究认为，腰椎融合术椎间盘切开等操作时邻近节段生物力学发生改变，小关节载荷增加，关节软骨退变导致局部病灶出现，进一步导致关节间隙狭窄，逐步引起软骨下骨侵蚀[5]。PLIF术中椎弓根螺钉置入时，骨科医师会将部分下关节突下极去除以便寻找到正确的进钉点，相应地导致上位关节突关节稳定性受到破坏，进而出现后伸性不稳，产生头侧FJ退变的影响[6]。如果椎弓根螺钉拧入位置在关节突关节内，将不同程度破坏上关节突关节面[7]。术后进行康复锻炼或日常活动可能会加快FJ退变，严重者甚至引起相邻近节段FJ发生不可逆改变[8]。术中单椎体两个椎弓根螺钉具有不对称的位置，或仅单侧位于关节突关节内，将导致关节对位不良及半脱位出现，脊柱稳定性受到明显的影响[9]。

综上所述，退行性腰椎疾病患者PLIF以及采用纯髓核摘除术后均发生不同程度的FJ退变，但PLIF术后软骨下骨侵蚀、关节间隙狭窄增加，FJ退变严重程度更高。