急性非ST段抬高型心肌梗死患者临床特征和PCI决策影响因素:80～95岁住院患者

邹育海，孔冉冉，洪长江，向定成

广州军区总医院心血管内科 ，广东 广州 510010

随着人口老龄化，急性冠脉综合征发病率逐年升高，80岁以上高龄急性非ST段抬高型心肌梗死患者逐渐增多[1-2]，大量研究证实早期经皮冠脉介入诊疗术（PCI）可以降低死亡率和减少心血管事件的发生度，提高患者的生活质量[3-5]。但对于高龄患者往往因为各种因素导致非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者不能获得PCI治疗，致使患者病情恶化甚至死亡，严重影响患者的健康和预后[6-8]。目前对于80岁以上老老年NSTEMI患者影响PCI决择的相关因素以及不同的治疗方案对患者的临床预后影响的相关研究较少，因此，本研究通过对我院收治的老老年NSTEMI患者与同期中青年组NSTEMI患者进行对照分析，探讨影响老老年NSTE患者PCI决策的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年7月 ～2017年6月在本院确诊的NSTEMI患者，年龄80～95（85±3.2）岁的住院患者63例（老老年组），其中男37 例，女28例。收集同时期小于65岁中青年患者71例作为对照组，其中男63 例，女8例。纳入标准：所有病例均符合非ST段抬高型心肌梗死诊断标准[9]：（1）缺血性胸痛持续超过 30 min，服用硝酸酯类药物不缓解；（2）心电图有相关导联ST段压低（≥0. 1 mV）或T波倒置；（3）血清心肌酶谱升高超过正常上限2倍并呈动态变化；（4）血肌钙蛋白T或I阳性。均进行GRACE评分，评分在140分以上，有行PCI术的指征。排除标准：（1）恶性肿瘤、血液系统疾病患者；（2）有精神异常、认知功能障碍患者。

1.2 方法

对两组患者的性别、年龄、临床特征、抢救成功率、伴随疾病、PCI选择情况、PCI决策影响因素进行对比分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析: 计量资料采用均数±标准差表示，组间比较服从正态分布的采用t检验，反之采用非参数检验；计数资料采用χ2检验；PCI决策影响因素分析采用多因素logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征比较

老老年组患者伴随高血压、肾功能不全、肺部感染、贫血的比例较中青年组升高（P＜0.05），伴随糖尿病、消化道出血的比例与中青年组差异无统计学意义（P＞0.05），老老年组在住院期间总体抢救成功率低于中青年组，平均住院时间多于中青年组（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者临床特征

2.2 两组患者PCI选择情况比较

与中青年组相比，老老年组选择PCI术的比例明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），老老年组选择PCI治疗策略死亡率与中青年组相比差异无统计学意义（P＞0.05），但药物保守治疗死亡率高于中青年组（P＜0.05，表2）。

2.3 危险分层对PCI决择的影响

依据GRACE评分，将患者分为极高危组和高危组，极高危组选择PCI术的比例较高危组显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表2 PCI选择及不同治疗方案死亡率比较

表3 不同危险分层组PIC决择的比较

表4 PCI决择相关影响因素分析

2.4 影响NSTEMI患者PCI决择相关因素分析

以患者的性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、肾功能不全、消化道出血、肺部感染、贫血病史、GRACE危险分层、心功能分级、吸烟、是否有医保为自变量，以是否行PCI为因变量进行二分类多因素Logistic逐步向前回归分析，结果显示: 年龄、GRACE危险分层、心功能分级、伴随≥3个疾病是影响NSTEMI患者是否行PCI的独立相关因素（P＜0.05，表4）。

3 讨论

对于老老年NSTEMI患者群体，往往患病时间长、合并多系统疾病，远期生活质量不佳，在作出抢救治疗策略时，是选择PCI还是药物保守治疗，对于医生和患者家属都面临严峻考验[10-13]。本研究通过观察老老年NSTEMI患者抢救措施的选择情况以及不同抢救措施对临床结局的影响，结果发现选择老老年患者选择PCI比例较中青年组明显偏低，死亡率明显升高。

对于NSTEMI患者，国内外指南[9-10]推荐对患者进行GRACE评分，确定患者的危险分层，极高危患者于2 h内完成PCI术，高危患者于24 h内完成PCI术，PCI术可有效的对罪犯血管行血运重建，恢复冠脉血流，挽救濒死心肌，改善预后。但本研究发现有近40%的老老年的NSTEMI患者被放弃了PCI的治疗，选择了药物保守治疗，这可能是因为老老年患者往往病情复杂，合并肾功能不全、贫血、肺部感染、消化道出血等多器官损害，病情危重，预后欠佳，生命质量不高，影响到医师和患者家属对治疗措略的决择。而对于老老年NSTEMI患者，PCI治疗可以提高住院期间抢救成率，改善患者预后，延长患者的寿命。所以对于高龄NSTEMI患者，治疗措略对于挽救患者生命、提高生活质量至关重要[13-15]，应综合考虑患者的整体情况，优先选择PCI治疗。但在选择治疗措略时，需要综合考虑患者的各项因素，PCI术中应选用对肾功能损伤小的造影剂，注意防治肺部感染、心力衰竭、消化道出血等并发症[15-16]。

影响老老年NSTEMI患者PCI决择的因素复杂，本研究发现年龄、GRACE危险分层、心功能分级、伴随≥3个疾病是影响老老年NSTEMI患者行PCI的独立相关因素。既往研究发现老老年患者多支病变居多，分叉病变、严重钙化、弥漫性病变或完全闭塞性病变等复杂性冠状动脉病变发生率高，老老年患者PCI术难度大，造影剂肾病发生率高，患者本身心脏储备功能下降，容易合并心功能不全、肺部感染、心律失常等，病情复杂，预后效果差[17-23]。所以医生在交待相关病情时，更倾向于交待疾病和PCI术的风险。老老年患者社会经济地位较低，预期存活寿命较短，加上医生对疾病风险的强调，患者家属签署PCI同意书时容易犹豫不决，甚至拒绝。为提高老老年NSTEMI患者的抢救成功率，医生在充分强调PCI风险的同时，同时应该肯定PCI的抢救价值，让患者家属作出正确的选择，让PCI措略挽救更多的老年患者，提高心肌梗死后的生存质量。研究还发现相较极高危患者，GRACE危险分层评分为高危的老老患者，家属拒绝PCI比例更多，这可能是因为患者症状缓解，生命体征平稳，在医生与患者作出治疗策略决定时预留了更多的时间，患者家属在综合各方面因素后，更倾向于作出药物保守的选择，对于这部分患者的远期预后有待进一步研究去探讨。

综上所述，老老年NSTEMI患者虽然伴随多项疾病，预期寿命较短，但对于该群体PCI术可以提高患者抢救成功率，延长患者寿命，应重视其抢救治疗，肯定PCI的抢救价值，正确引导患者家属作出正确的治疗策略选择，提高老老年NSTIME患者抢救成功率。