血浆CRP，D-D水平检测对急性血栓性肺栓塞危险分层的预测价值*

侯 毅，陈东博，陈花莲

(1.西安市第九医院检验科，西安 710054；2.重庆医科大学，重庆 400016；3.渭南市妇幼保健院检验科，陕西渭南 714000)

急性血栓性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是急诊科较为常见的心血管急危重症疾患之一，亦是致残致死性疾患[1]。根据危险分层指导治疗则更具有针对性与临床意义。但目前常用的心肌损伤标志物、血气分析指标、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、N-末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain nitric peptide，NT-ProBNP)、心电图、螺旋CT、超声心动图与临床症状等指标不利于准确预测APE危险分层，因而有必要探讨更敏感的指标用于准确预测APE危险分层[2，3]。本研究探讨基层医疗机构均可开展的血浆CRP，D-D，血气分析指标与超声心动图指标对APE危险分层中的预测价值，以指导治疗方案的制定，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月～2017年1月在西 安市第九医院急诊科就诊的APE患者110例，其中男性50例，女性60例，年龄25～79岁，平均年龄58.12±10.59岁，根据2008年欧州心脏病学会(ESC)肺栓塞指南标准将APE患者分为低危组、中危组与高危组，三组患者在性别、年龄、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTNI)阳性、致栓因素、并发症、受教育程度、婚姻状况与医疗付费方式等一般资料之间的比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组患者一般资料之间的对比结果

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：全部患者均符合2008年欧州心脏病学会(European society of cardiology，ESC)肺栓塞指南关于APE的诊断标准[4]，全部患者自愿参加本研究试验并签署知情同意书与伦理志愿书。

1.2.2 排除标准[5]：病程>24 h，严重肾功能障碍、尿毒症、心肌梗死、妊娠哺乳期妇女、恶性肿瘤、全身免疫性疾病、感染性疾病、对比剂过敏无法实施肺动脉增强CT检查。

1.3 方法 全部患者入院后24 h内完善肺动脉计算机断层扫描血管成像检查(computed tomography angiography，CTA)、心电图与超声心动图等相关检查。采用Cobesb 123全自动血气分析仪(瑞士Roche公司)检测血气分析指标[血氧饱和度(oxyhemoglobin saturation，SaO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)]，采用AxSYM cTNI快速定量检测仪(美国雅培制药公司)检测心肌损伤标志物(cTNI)。采用sion 6000型超声心动仪(日本 Toshiba公司)实施超声心动图，采用Modular DP型全自动生化分析仪(瑞士Roche公司)，记录患者临床指标，如发病前是否具有诱发因素、是否具有冠心病家族史、糖尿病史、高血压史、脑梗死史、吸烟饮酒史等。同时对全部患者采用积极抗凝、改善循环、稳定血压与对症支持等治疗，部分患者实施急诊溶栓治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 血气分析指标：比较三组患者SaO2，PaO2的差异。

1.4.2 超声心动图指标：比较三组患者左心室射血分数(LVEF)、左心室输张末内径(LVEDD)、估测肺支脉收缩压(PASPE)的差异。

1.4.3 血浆CRP，D-D水平：比较三组患者血浆CRP，D-D水平及其异常率的差异，CRP正常参考值为0～3 mg/L，D-D正常参考值为0～0.5mg/L，其中以CRP>3 mg/L作为CRP阳性，D-D>0.5 mg/L作为D-D阳性[6，7]。

1.4.4 预测价值[8]：以高危APE的诊断标准作为真阳性，以低中危APE的诊断标准作为真阴性，参照灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%，特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%，计算敏感度与特异度，以敏感度作为纵坐标，1-特异度作为横坐标，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，计算ROC曲线下面积(area under，ROCAUC)，AUC越大提示对APE危险分层的预测价值越佳。

2 结果

2.1 三组患者血气分析指标与超声心动图指标的结果对比 见表2。随着危险分层的增加，PASPE，LVEDD逐渐增高，SaO2，PaO2和LVEF逐渐降低，组间比较差异均具有统计学意义(均P<0.05)。

表2 三组患者血气分析的结果对比

注：低危组与高危组比较，q=7.614，5.313，12.279，9.058，7.345，3.947；7.626，3.228，27.021，19.619，均P<0.05；低危组与中危组比较，q=3.733，5.312，4.840，4.980，6.760，均P<0.05。

2.2 三组患者血浆CRP，D-D水平及其异常率的结果对比 见表3。高危组血浆CRP，D-D水平明显高于低中危组，中危组上述指标明显高于低危组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，高危组血浆CRP，D-D异常率明显高于低中危组，中危组上述指标明显高于低危组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 三组患者血浆CRP，D-D水平的结果对比

2.3 ROC曲线分析 见表4，ROC曲线见图1。

图1 血浆CRP，D-D水平对APE危险分层的ROC曲线

血浆CRP，D-D水平对APE危险分层的AUC值明显高于SaO2，PaO2，LVEF，LVEDD和PASPE，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表4 各项指标对APE危险分层的预测价值

注：*与CRP，D-D比较，t=5.126～9.215，均P<0.001。

3 讨论

APE是指由于内源性栓子或外源性栓子阻塞肺动脉主干或其主要分支导致肺循环异常的临床病理综合征，其中以血栓性肺栓塞为主，临床症状表现为呼吸功能异常与肺循环异常[9]。作为常见的心血管危重症，APE是高患病率与高死亡率疾患，且发病急骤，其临床症状缺乏特异性，从而增加临床诊治的难度[10]。临床实践证实，若及时有效治疗则可治愈，若不能及时有效治疗则可能导致严重并发症，更甚者导致病死，从而严重影响预后状况[11]。以往常用于预测APE危险分层的指标包括血气分析指标与超声心动图指标[12]。大部分APE患者SaO2<85%，PaO2<80 mmHg，主要由于过度通气导致低碳酸血症，SaO2和PaO2降低，具体机制包括反射性支气管痉挛与肺泡通气/血流比例失调[13]。超声心动图主要用于APE的诊断，对于直接检出肺动脉内血栓，结合临床症状即可确诊APE；对于间接评定血流动力学变化与右心功能异常则高度提示APE[14]。超声心动图对于APE的诊断敏感度与特异度为70%和90%[15]。部分APE患者出现循环衰竭、呼吸困难与突发性胸痛等临床症状，难以与心脏急危重症相互区分，从而增加诊断难度，而超声心动图通过有效排除心包填塞、主动脉夹层与心肌梗死[16]。因而，超声心动图在诊断心脏急危重症中具有明显的优势。但需联合生物标记物方可用于APE危险分层的预测中。近期研究发现，血浆CRP和D-D水平可在一定程度上反映病情程度，且对危险分层与预后的预测具有重要提示作用[17]。

3.1 血浆CRP水平对APE危险分层的预测价值 CRP是由肝脏细胞产生形成的急性时相蛋白，若病人受非特异性或特异性炎症刺激时可能出现明显增加趋势，可作为高灵敏度的非特异性炎症指标。相关文献显示，血小板活化、凝血纤溶系统激活与血浆CRP水平增加具有紧密的关系[18]。同时，APE患者血小板活化将持续几个月，血浆CRP水平也随之改变，提示血浆CRP水平与APE病情程度具有明显关系。本研究结果显示，高危组患者血浆CRP水平及其异常率明显高于低中危组，中危组上述指标明显高于低危组，差异具有统计学意义。

3.2 血浆D-D水平对APE危险分层的预测价值 血浆D-D是交联纤维蛋白在纤维溶解作用期间形成的可溶性降解产物，其水平升高是凝血纤溶系统激活的主要反应指标，标志血栓形成与溶解，可作为机体继发纤溶与持续高凝状态的标记物，其在APE患者中的水平明显增高，但对于并发恶性肿瘤、心肌梗死、镰状细胞病、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)与妊娠患者中明显增高[19]。相关文献显示，血浆D-D水平与肺栓塞大小及其病灶具有明显的关系[20]。本研究结果显示，高危组患者血浆D-D水平及其异常率明显高于低中危组，中危组上述指标明显高于低危组，差异具有统计学意义。进一步研究发现，血浆D-D水平对APE危险分层的AUC值明显高于SaO2，PaO2，LVEF，LVEDD和PASPE，差异具有统计学意义。揭示血浆D-D水平对APE危险分层的预测价值明显优于血气分析指标与超声心动图指标，可作为用于预测APE危险分层的理想指标。

综上所述，血浆CRP，D-D水平对APE危险分层的预测价值满意，值得临床推广应用。