全身串接雕镂标本的设计与制作

姚廷彦 张佳凤 应 明 魏之瑶 周 奇 蒋苏苏 冯清蓝 贺善礼戴景兴 肖钊明 欧阳钧 刘 畅 李忠华 李泽宇△

(南方医科大学,1 第二临床医学院;2 第一临床医学院;3 人体解剖学教研室,广州 510515)

随着现代医学影像事业的迅猛发展,国内断层解剖学的教学工作面临新的挑战。全身血管,神经走形复杂,断层解剖标本制作难度大,故临床专业和影像专业学生普遍认为断面厚切片标本较难理解,为了解决这一现实问题,笔者设计和制作了一种创新性的全身串接雕镂综合标本。该标本每一部分都采取交错显示的方式,涉及部位全面,层次清晰,弥补了国内串接标本仅限于四肢的空缺[1],提高了标本的质量和利用率,可以为全身串接雕镂标本的制作提供参考。经教学实践证明,该串接标本与传统标本和断面厚切片标本配合使用,可明显改善断层解剖学的实验教学效果。

1 材料和方法

1.1 选材

选用经4%的甲醛溶液固定6个月以上,无体表病变,四肢无畸形,无外伤和手术史的壮年男尸。实际操作时也可根据研究对象不同和现实因素选用儿童和女性尸体。

1.2 头颈部的设计

根据选材尺寸的大小,将头颈部分为头部,面部,颈部;头部沿矢状缝分左右两侧,一侧展示头部浅层结构,另一侧打开颅骨,重点展示颅内脑干的形态以及12对脑神经的形态特点;同理,面部也沿正中线分左右两侧,一侧着重显示浅层的结构,不去除肌肉和骨,重点为面神经的5个分支和面动脉;另一侧着重显示深层结构,去除颧弓、下颌骨和咬肌,显示深层的三叉神经、下牙槽神经和上颌动脉;颈部一侧只去除颈阔肌,展示颈丛皮支等浅部结构,另一侧则去除包括胸锁乳突肌等大部分肌肉显示颈部深层的结构,包括迷走神经、膈神经、甲状腺等重要结构。注意选取同一侧展示头、面、颈部的浅部结构或深部结构。

1.3 躯干部的设计

分为胸腹部和脊柱段。胸腹部则主要暴露肋间神经、肋下神经、髂腹下神经和精索等重要结构,脊柱段重点显示各个节段脊神经。

1.4 四肢部的设计

上肢断面间高度约为6cm,下肢断面间高度约为8cm,断面镂空,关节部位可适当延长,掌段和足段适当减短,上肢分为臂上段,臂中段,臂下段,肘关节段,前臂上段,前臂中段,前臂下段,腕掌段和掌指段。下肢分为股上段,股中上段,股中段,股中下段,股下段,膝关节段,小腿上段,小腿中上段,小腿中段,小腿中下段,小腿下段和踝关节段。左右肢选取的节段相互错开,通过断面的连续追踪以及左右对比可以完整显示四肢全部血管和神经,结构清晰完整(图1)。

1.5 制作前准备

冲洗和灌注：用手术剪刀剪去毛发,用毛刷和肥皂水清洗标本,去除皮肤上的污垢,油脂。用自来水将材料冲洗干净。经右侧股动脉缓慢灌注红色乳胶填充剂,用力均匀,当感到阻力增大时即可停止灌注。

1.6 头颈部制作方法

头部从眉弓上方2cm处做水平面环切,去除头皮,一侧显示帽状腱膜及表浅的眶上神经和滑车上神经,另一侧锯开颅骨外板及板障,然后用丁字凿轻轻凿开内板,显示脑表面的硬脑膜,用手术剪剪开硬脑膜、大脑镰和小脑幕,在紧靠小脑外侧切断小脑上、中、下脚和前髓帆,去掉小脑,第四脑室脉络丛及后髓帆,显示第四脑室底及与脑干相连的神经根。面部按照解剖层次剥去头面部皮肤和筋膜,暴露腮腺,从腮腺边缘呈放射状细心解剖出面神经5大分支,再从分支逆行追踪到面神经主干至茎孔突处,清理出面神经的5大分支,中层切除咬肌,显示下颌骨及颏神经,再用凿子距下颌角约1cm开始凿除下颌骨,暴露下颌骨内的下牙槽神经和下牙槽动脉,并将其游离,再将内侧骨质板距离颏孔约1cm的地方将下颌体,下颌支一起剪去,咬断颧弓,游离翼内外肌,解剖显示舌下神经、舌咽神经、副神经、迷走神经、三叉神经的下颌神经及其分支。追踪上颌神经至眶下裂,眶下孔的眶下神经。颈部选取上至甲状软骨上端下至锁骨平面的节段做水平面环切,去除皮肤及浅筋膜等组织,一侧切除颈阔肌,找出胸锁乳突肌后缘中点处,沿神经聚集点追踪,显示颈丛皮支的枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经以及面神经颈支,还可暴露副神经,颈外静脉等重要结构。另一侧切除胸锁乳突肌,打开颈动脉鞘,显示颈总动脉,颈内静脉,迷走神经等结构,清理甲状腺周围的结缔组织,展示锁骨下动脉各个分支在颈

图1 全身串接雕镂标本全貌

部的走形和毗邻关系。

1.7 躯干部制作方法

1.7.1 胸腹段 胸腹段的划分区域上缘为平胸锁关节平面,下缘为腹股沟韧带,内侧缘为胸骨线,外侧缘为胸骨旁线,左右对称。由于胸腹壁较为表浅,不再设计分深浅两侧对比。在此区域内去除浅层结缔组织,保留皮神经,深层去除胸大肌,胸小肌,肋间外肌,肋间内肌,腹外斜肌和腹内斜肌,显示出分布于肋间的肋间神经及其前皮支,以及腹部的肋下神经,髂腹下神经,腹股沟处的腹股沟神经,精索等结构[2]。

1.7.2 脊柱段 脊柱段的设计节段为肩胛间区向上延续到枕外隆突,向下延续到骶骨末端,包含脊柱全段。切除区域内皮肤以及颈背深浅肌肉,直至见到椎弓根[3],可见各节段脊神经后支经椎间孔穿出并分为内侧支和外侧支,以及肋间后动脉,脊髓后动脉,腰动脉。

1.8 四肢制作方法

每一节段约6～7cm,两节段距离为5～6cm,大关节处可以适当加长距离,左右肢体相互错开对比,即一侧肢体的某一节段在另一侧肢体对应平行的节段为节段间距。左右节段之间相互参考,可以显示所有脉管和神经的完整形态和走形,一览无余。实际操作时,按由浅到深剔除皮肤,皮下筋膜,深筋膜和肌肉,直至整个节段镂空,仔细游离血管神经并使其保持原位。上肢可分为：(1) 臂上段：显示头静脉,旋肱后动、静脉,腋神经,肩胛下动脉,肌皮神经,腋动脉,尺神经等；(2) 臂中段：显示头静脉,贵要静脉,正中神经,尺神经,肌皮神经,桡神经,肱动脉,尺侧上副动脉；(3) 臂下段：显示头静脉,贵要静脉,正中神经,尺神经,桡神经,肱动脉,肌皮神经,尺侧上副动脉；(4) 肘关节段：暴露肘关节并保留周围主要的韧带,显示肘正中静脉,贵要静脉,肱动、静脉,尺动脉,尺侧上、下副动脉,桡动脉,尺神经,桡神经,正中神经,前臂外侧皮神经；(5) 前臂上段：主要显示头静脉,贵要静脉,尺动脉及尺侧返动脉,骨间总动脉桡动脉及桡侧返动脉,正中神经,尺神经,桡神经深、浅支；(6) 前臂中段：显示前臂正中静脉、头静脉,贵要静脉,尺动脉,桡动脉,骨间前、后动脉,骨间前、后神经,正中神经,尺神经,桡神经深、浅支；(7) 前臂下段：同前臂中段；(8) 腕掌段：解剖暴露手背静脉网,掌浅弓,掌深弓,指掌侧总动脉,小指掌侧动脉,桡神经浅支、内外侧支,正中神经返支；(9) 掌指段：显示指掌侧总动脉,拇主要动脉,掌心动脉,指掌侧总神经,尺神经浅、深支及手背支[4]。右侧显示臂上段、臂下段、肘关节段、前臂中段和腕掌段,左侧显示臂中段、肘关节段、前臂上段、前臂下段和掌指段。下肢各个节段操作与上肢大致相同,可分为：(1) 股上段：主要解剖出旋髂浅静脉,腹壁浅静脉,股内侧浅静脉,股外侧浅静脉,阴部外静脉,旋髂外侧动脉,股动静脉,股神经,坐骨神经,闭孔神经,闭孔动脉,股前外侧皮神经；(2) 股中上段：大隐静脉,旋髂外侧动脉,股动静脉,穿动脉,闭孔动脉,股神经,坐骨神经,闭孔神经,隐神经,股前外侧皮神经；(3) 股中段：主要解剖出大隐静脉,旋髂外侧动脉,股动静脉,股神经,坐骨神经,股前外侧皮神经,闭孔神经,闭孔动脉,隐神经；(4) 股中下段：同股中段；(5) 股下段：显示大隐静脉,股动静脉,膝降动脉,隐神经,闭孔神经,腓总神经,胫神经；(6) 膝关节段：主要显示腘静脉,大隐静脉,小隐静脉,腘动脉,胫前后动脉,腓动脉,膝关节动脉网,腓浅神经,腓深神经,胫神经；(7) 小腿上段：主要展示腓静脉,大隐静脉,小隐静脉,胫前后动静脉,腓浅神经,腓深神经,胫神经；(8) 小腿中上段：显示腓静脉,大隐静脉,小隐静脉,胫前后动静脉,腓浅神经,腓深神经,胫神经；(9) 小腿中段；(10) 小腿中下段：同小腿中段；(11) 小腿下段：主要解剖出大隐静脉,小隐静脉,胫前后动脉,腓神经,胫神经；(12) 踝关节段：主要展示大隐静脉,小隐静脉,胫后动脉,足背动脉,胫神经,腓肠神经。右侧显示股中上段、股中下段、膝关节段、小腿中上段、小腿中下段和踝关节段,左侧显示股上段、股中段、股下段、小腿上段、小腿中段和小腿下段。

1.9 染色和刷胶

制作完毕的标本需进行染色,应注意染色前进行漂白,漂白结束后应用流水冲洗干净,避免残留的漂白剂与染色剂发生氧化还原反应,造成染色失败。此外,由于剔除了肌肉,许多神经失去了附着点,可以采用过氯乙烯牙托材料混合剂[5],涂刷，既能染色也能将周围神经固定,具有较好的支撑力。染色完成后用明胶溶液对表面结构刷胶,注意避免拉扯脉管神经。完成后的串接标本保存时间长,不褪色,可重复使用。

2 结果和讨论

2.1 结果

通过以上创新性设计所制作的全身串接断层标本,覆盖面广,左右对比,克服了传统串接标本只显示单一肢体情况的短板,使得全身重要的血管和神经都能得到立体的展示,更加符合临床和科研的要求,推动了断层解剖学的实验教学工作,提供一种实验课开展的新思路,即串接标本和断层厚切片标本共同使用的新教学模式。

2.2 应用特点

本法制作的全身串接标本与传统断层标本相比,更加突出

血管和神经的结构,走形趋势和相互的毗邻关系。国内串接标本的报道以四肢串接标本为主,尤以上肢多见[6],但这种标本无论如何选取断面都不能完整展示所有解剖结构。本法制作的全身串接标本通过左右错开对比的设计,全面立体地展示了四肢的脉管神经结构。而在躯干部则采取深浅对比的设计,创造性地将以往多种解剖标本集中在一个标本中,材料的利用率高,具有可操作性,在如今标本材料异常稀缺的情况下具有现实意义,可广泛开展于临床专业和影像专业学生的断层解剖学实验教学工作中。