多靶点护理干预改善糖尿病患者注射皮肤环境对胰岛素治疗效果影响的研究

李世梅，李英杰，刘 芳，王娅璇

（青海省中医院内分泌科，青海 西宁 810000）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）发病率及死亡率不断上升，据统计，中国DM患者在2030年将达到4230万人[1]，给医疗卫生事业带来了沉重的负担[2]。皮下注射胰岛素结合有效的护理干预有助于维持血糖稳定[3]，而稳定的血糖能够有效缓解DM症状并预防并发症，是避免心血管疾病发生的重要手段。皮下注射胰岛素是目前治疗DM的有效手段，但研究显示，在注射的过程中，因注射方法不正确，不轮换注射部位等引起注射部位皮下脂肪增生（LH）[4]。而增生后，痛觉敏感性下降，患者更愿意选择此部位作为注射点[5]，从而加重LH，导致胰岛素吸收不良，血糖漂移，血糖控制不佳；同时，有报道显示，皮肤温度对胰岛素的吸收效果也产生一定的影响。因此，本研究采用多靶点护理干预改善DM患者的皮肤环境，以提高胰岛素注射效果，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样的方法，选取我院2017年6月3日至2018年5月份在我院就诊的DM患者240例为调查对象。根据患者皮下脂肪厚度、皮肤温度以及是否给予皮肤按摩分成皮下脂肪厚度研究组、皮肤温度研究组以及皮肤按摩研究组及对照组。经统计学分析，每个研究组两组DM病人年龄、病程、病位等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较研究。本研究获得我院伦理委员会批准同意。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 病例纳入标准

（1）男女及年龄不限；（2）符合美国糖尿病协会[6]（The American Diabetes Association ADA）2010年诊断标准，空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L和/或餐后2h血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；（3）良好的依从性，签属知情同意书。

1.2.2 病例排除标准

（1）其他内分泌疾病、妊娠、肿瘤、各种感染、严重的心脑血管疾病；（2）糖尿病急性并发症及激素应用史；（3）已接受相关治疗并可能影响效应观测指标；（4）并发了严重的DM并发症，如肾病、糖尿病足、高血压等；（5）特殊人群，如孕妇、哺乳期、精神病、认知功能障碍、病情危笃或恶性肿瘤者。（6）研究过程中如出现其他意外情况，如患者未按要求坚持、血糖波动超过预设值等，视为脱落。

1.3 方法

两组患者均采用门冬胰岛素治疗，3次/d皮下注射。

1.3.1 对局部皮肤因素的评估

（1）皮下脂肪厚度的测量：选择胰岛素注射常用部位腹部，通过皮脂厚度计进行测量。测量方法：腹部皮下脂肪厚度测量取平卧位，在脐水平右侧5cm处，用左手拇指和食指轻轻提起腹部皮肤及皮下脂肪，右手持皮脂厚度计将皮脂厚度计卡角两端插进提起的皮皱两侧至底部，卡角两端与皮肤紧密接触，卡住测量3次，取平均值并记录。正常人腹部脂肪厚度：男5mm～15mm,女12～20mm，将皮下脂肪厚度超过正常值最高限3.0mm以上者视为皮下脂肪过厚；为避免人为因素干扰，测量者由同一人（糖尿病专科护士）承担；

（2）皮肤温度的测量：选择胰岛素注射常用部位腹部，采用电子皮温计进行测量，测量过程中最大限度排除活动、冷热对皮温测量的影响，操作方法统一规范，保证测量结果的准确性。

1.3.2 分组

对照组60例，男30例，女30例，年龄40～69岁（48.92±5.88）岁；病程2～7年（4.87±1.26）年。皮下脂肪厚度正常或正常值以下；正常腹部皮肤温度，33～35℃之间，按常规胰岛素注射规程，不做干预。皮下脂肪厚度研究组：男24例，女36例，年龄38～69岁（47.95±6.04）岁；病程3～5年（2.47±1.27）年，皮下脂肪厚度过厚；通过对研究对象进行皮下脂肪厚度测量后进行分组观察，不做干预。皮肤温度研究组：男25例，女35例，年龄38～70岁（47.88±7.12）岁；病程3～5年（2.51±1.26）年，电暖宝暖化注射腹部皮肤，使皮肤温度达到38～39℃；（为避免影响因素，研究对象纳入时注意排除“皮下脂肪过厚”患者）。研究组选择电暖宝作为局部皮肤暖化工具，是考虑取材方便，操作简单、安全性能高的因素。电热暖手宝(俗称电暖宝)外形新颖、储热量大、保温时间长，结构特点合理，使用方便，为冬季暖手、暖足的理想用品。电暖宝产品分电热饼、电热水袋和电暖式暖手宝。其中电池式暖手宝使用内置锂电池亦或是使用5号电池进行供电驱动，利用电阻产生热量的原理。这种产品可将温度迅速提升至40℃以内，对于内置锂电池型可以充满电以备需要时开启使用，而采用5号电池型则更方便随时更换。产品优点：随时随地取暖，不受市电影响，体积轻巧，恒温加热在40℃人体正常取暖所需的安全温度以内，十分安全。（为保证结果统一准确性，使用电暖宝选用通过质量认证，同一厂家同一批次产品）。研究组在每次注射胰岛素后，即通过电暖宝对注射腹部皮肤进行暖化，持续时间20～30min，电子皮温计测量腹部皮肤温度达到38～39℃。皮肤按摩研究组：男22例，女38例，年龄38～69岁（47.87±5.86）岁；病程3～5年（2.51±1.30）年；注射胰岛素后行腹部按摩，研究组在每次胰岛素注射30分钟后进行腹部按摩，具体操作方法：取平卧位或坐位，双手叠加，按摩腹部脐周直径5cm外，顺时针方向，70～80次/分，反复进行，持续3min。（为避免影响因素，研究对象纳入时注意排除“皮下脂肪过厚”患者）。经统计学分析，两组DM病人年龄、病程等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较研究。本研究获得我院伦理委员会批准同意。

1.4 观察指标

检测空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件对所得数据进行统计分析，按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 皮下脂肪厚度对胰岛素治疗效果影响

研究组FBG、PBG、HbA1c、TC、LDL-C、TG水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 皮下脂肪厚度对胰岛素治疗效果影响（）

表1 皮下脂肪厚度对胰岛素治疗效果影响（）

项目 对照组 研究组HbA1c(%) 8.29±1.57 8.31±1.82 FBG(mmol/L) 7.68±1.73 8.06±1.84 PBG(mmol/L) 10.69±2.02 11.77±1.79 BMI(kg/m2) 25.20±2.22 26.62±2.48 TC（mmol/L） 6.08±0.87 7.31±0.55 TG（mmol/L） 2.50±0.72 2.39±0.76 LDL-C（mmol/L） 4.23±0.62 4.34±0.73 HDL-C（mmol/L） 1.44±0.42 1.90±0.55

2.2 皮肤温度对胰岛素治疗效果的影响

与干预前及同期对照组比较，研究组干预后FBG、PBG、HbA1c、TC、LDL-C、TG水平均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），血HDL-C 水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组干预前后FBG、PBG、HbA1c、TC、LDL-C、TG虽有所下降，血HDL-C 水平虽有升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 局部按摩对胰岛素治疗效果的影响

与干预前及同期对照组比较，研究组干预后FBG、PBG、HbA1c、TC、LDL-C、TG水平均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），血HDL-C水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组干预前后FBG、PBG、HbA1c、TC、LDL-C、TG虽有所下降，血HDL-C 水平虽有升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 皮肤温度对胰岛素治疗效果的影响

表3 局部按摩对胰岛素治疗效果的影响

3 讨 论

本研究表明，采用门冬胰岛素治疗后，皮下脂肪厚度、皮肤温度及局部按摩各两组患者FBG、PBG、HbA1c、TC、LDL-C、TG水平均降低，血HDL-C水平均升高，血糖、血脂均得到有效的控制。而皮下脂肪厚度、皮肤温度及局部按摩的研究组均较对照组血糖、血脂控制更优，说明多靶点护理干预可辅助提高DM患者胰岛素的治疗效果[7]，与李彩宏等[8]采取个案管理对门诊新诊断的2型DM患者胰岛素强化治疗效果一致。主要原因可能是由于：（1）脂肪增生是胰岛素皮下注射常见的并发症，往往因患者选择同一处进行皮下注射有关，脂肪增生不仅增加胰岛素有用量，还会降低胰岛素治疗效果，增加额外的医疗支出[9,10]；本研究采用多靶点护理干预通过对患者皮下脂肪厚度的测量，对于皮下脂肪已经增厚的患者改变注射点，选择较薄的脂肪组织进行胰岛素注射，从而降低脂肪增生对胰岛素影响[11]，提高胰岛素治疗效果。（2）多靶点护理干预选取电暖宝作为胰岛素注射部位皮肤暖化工具，其取材方便，操作简单、安全性能高，同时电暖宝外形新颖、储热量大、保温时间长，结构特点合理，使用方便，患者易于接受，电暖宝能够将温度迅速提升至40℃以内，可随时随地取暖。通过电暖宝对胰岛素注射部位皮肤暖化处理，可增加皮下胰岛素的吸收，良好的控制血糖、血脂水平。（3）多靶点按摩护理可防止胰岛素注射部位皮下组织硬化及脂肪萎缩，促进胰岛素的吸收[12-14]。

综上所述，多靶点护理干预可通过改善胰岛素注射的皮肤环境，提高胰岛素治疗效果，还可有效改善患者胰岛素治疗态度，提高治疗依从性，从而优化血糖控制效果，值得临床借鉴和推广。