子宫内膜癌术后不同入路放置腹腔引流管的临床分析

申 平，严 婷

（贵州省人民医院妇科，贵州 贵阳 550000）

腹腔引流是妇科常用的预防与治疗盆腔感染，观察引流液形状、减少淋巴囊肿手段之一。近年来，基于一些高质量研究结果显示术后放置腹腔引流管与不放置引流管相比，发生淋巴囊肿的几率更高[1-2]。另外，放置引流管的患者术后容易发生盆腔感染，出现发热。因此相关指南推荐妇科肿瘤术后不应常规放置腹腔引流管，哪怕是对于盆腔淋巴结清扫术的患者。但是妇科肿瘤淋巴结清扫术后放置腹腔引流的目的并不仅仅在于引流淋巴液、减少淋巴囊肿的发生。而更多的是为了及时发现腹腔内出血，发现可能存在的尿漏、粪漏。因此科学合理地使用引流能够改善临床预后。腹腔引流留置时应遵循彻底引流、保持通畅的原则，根据病情选择合适型号与材质的引流管。不适当的使用腹腔引流会引起切口不愈合、肠瘘和肠梗阻等。由于女性生殖器官的解剖特点，妇科手术后置入腹腔引流管除了选择经腹入路，还可以利用女性阴道的自然通道，选择经阴道入路，本文旨在分析两种入路的优缺点，并进一步明确经阴道放置腹腔引流管的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年10月～2018年06月于贵州省人民医院妇科住院，行广泛子宫切除或全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除或取样术，并于术后放置腹腔引流管的患者108例，其中A组45例，开放部分阴道残端，经阴道留置T型橡胶引流管。B组63例，经单侧腹壁留置管型橡胶引流管。所有病例均于术前经病理证实，术前及截止拔管时未开始放化疗。两组年龄、手术-病理分期以及手术方式均无统计学差异，临床资料具有可比性（详见表1）。由于部分患者术前依据分段诊刮结果，临床分期为I期，术后病理证明肿瘤侵犯宫颈间质，故修正诊断为II期。故A组II期15例， B组II期18例，分别仅有13例及17例行广泛子宫切除术。

表1 经阴道（A组）和经腹壁（B组）放置腹腔引流管两种途径的一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法

两组108 例均行腹腔镜下或经腹广泛子宫切除或全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。行盆腔淋巴清扫术时，电刀或超声刀切除并闭合淋巴结，淋巴管残端予以结扎，缝合膀胱与直肠之间部分腹膜，开放盆侧壁淋巴结清扫区腹膜。术中均未因大动静脉损伤而行血管缝合修补。

1.2.2 引流方法和拔管时间

A 组采用T 型橡胶引流管，将横臂从正中间横行剪开，两端呈鱼口状。缝合阴道残端时，先锁边缝合阴道残端后，8字缝合前后壁，开放部分阴道残端约0.5～1.0cm，将T型引流管从阴道残端开放处经体内引至体外并连接一次性引流袋。B组采用管型橡胶引流管，于头端剪成鱼口状，至头端开始间距1cm交错剪开3-4个直径约0.3-0.4cm的洞口。经单侧下腹部腹壁留置管型引流管并接引流袋，4号丝线缝合固定于皮肤。拔管时机：引流量≤50ml时予以拔管。

1.2.3 观察指标

腹腔总引流量、拔管时间、住院天数、术后发热率、盆腔淋巴囊肿发生率、阴道残端愈合不良率、拔管困难率。

1.3 统计学方法

用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，采用列联表x2检验、独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

回顾性分析上述108例患者的临床资料, 分别记录患者的一般资料、腹腔总引流量、拔管时间、住院天数、术后发热率、盆腔淋巴囊肿发生率、阴道残端愈合不良率、拔管困难率等情况（详见表2）。A组术后平均总引流量（153.6±105.9）ml低于B组术后平均总引流量（227.3±124.7）ml（P＜0.05）。术后平均拔管时间及平均住院天数A组均比B组短，分别为（6.2±1.9）d、（6.6±1.3）d以及（8.2±2.4）d、（8.1±1.3），差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术后2例出现发热（4.4%），B组术后11例出现发热（17.5%），2组术后发热率，差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后阴道残端愈合不良、盆腔淋巴囊肿发生、拔管困难的发生率上，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 经阴道（A组）和经腹壁（B组）放置腹腔引流管两种途径的术后情况比较

3 结 论

3.1 目前加速康复外科的观点认为腹部择期手术病人术后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻其严重程度。因此, 不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管。但是妇科肿瘤淋巴结清扫术后放置腹腔引流的目的更重要的是为了及时发现腹腔内出血，发现可能存在的尿漏、粪漏。故相关指南提出对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时,建议留置腹腔引流管[3]。本次研究拔管时间规定为当引流量≤50ml时予以拔管。A组经阴道放置引流管利用人体自然通道，根据重力作用，引流液顺势流出，故经阴道放置引流管比经腹壁引流更充分。术后较短时间即出现引流量≤50ml。并且由于B组经腹壁放置引流管，患者可以直视腹壁置管，不适感较A组强烈，往往害怕引流管脱落，故床上翻身少，不愿意带管活动，从而延长住院时间。虽然B组总引流量多于A组，但A组拔管之后渗液仍然可以经残端的引流孔少量流出，并且拔管时间及住院时间均较B组短，起到有效引流的作用。更符合加速康复外科的理念。

3.2 阴道引流管因路径短、位置低，为横位置管，且远离大网膜，出现大网膜及肠脂垂嵌顿的可能性较低，而腹腔引流路径长，管道迂曲，更容易发生引流不畅及部分腹腔内容物嵌顿入引流口侧孔。A组中出现2例拔管困难，均因患者高度紧张，查体不配合，阴道壁痉挛所致，经健康宣教、心理安慰，患者心情放松后，均顺利拔管。B组中3例拔管困难者，考虑为大网膜或肠脂垂嵌入引流管造成，1例经加压生理盐水注入后顺利拔管，2例适当沿引流管纵轴剪开引流管，止血钳钳夹边缘，以防脱落入腹腔，经扩大管腔，边拔管边切开管壁使嵌入的大网膜或肠脂垂松动，从而拔管。本研究中A组拔管困难均因心理因素，较好处理。而B组拔管困难，均因网膜嵌入引流管侧孔所致，处理起来较为困难且存在引流管脱落入腹腔的风险。本次结果与既往研究相符[4]。

3.3 手术创面在手术后将出现水肿、渗出。渗出液集聚于陶氏腔，增加阴道残端的压力。同时，阴道残端本身是有菌伤口，集聚于陶氏腔的血液成为细菌的良好培养基，加快细菌繁殖，增加术后感染几率。经阴道放置T型引流管可以充分引流出盆腔渗出液，减少感染的发生。并且经阴道引流往往更注重术后会阴护理，从而减少术后感染。本研究A组术后发热率低于B组，并且未出现阴道残端愈合不良的情况。结果与既往研究相符[5]。

3.4 1950 年，Kobayashi等[6]首先报道了淋巴囊肿，认为盆腔淋巴结清扫术是妇科宫颈癌、子宫恶性肿瘤实施广泛性子宫切除术的伴行手术。该手术范围广、创面大、手术时间长，术后盆腔创面渗血、渗液较多，盆腹膜缺损大，淋巴结清扫术后淋巴管断端流出淋巴液，以及组织渗液积聚在组织间隙而形成囊肿。妇科盆腔淋巴结清扫术后几乎均有不同程度的淋巴囊肿形成，一般在术后6-8个月内自行消退[7]。理论上，腹腔引流越充分，形成淋巴囊肿几率就越低。因盆腔位置较深，经腹壁置入引流管引流液不易流出，经阴道放置引流管位于盆腔最低处，故经阴道放置引流管比经腹壁引流更充分。但本研究显示，经阴道放置腹腔引流管组术后发生淋巴囊肿率较经腹壁放置腹腔引流管组高。可能为经阴道引流较充分，术后较短时间即出现引流量≤50ml，故拔管时间较早。且由于部分医护人员错误认为经阴道引流逆行性感染风险较高，故存在人为提前拔管可能。淋巴清扫术后盆腔淋巴系统重建或修复需要时间，故拔管时间较晚的腹腔引流组可能更能起到长期持续引流的目的[8]。两组术后盆腔淋巴囊肿形成的差异无统计学意义，故认为经阴道放置引流管并不增加术后淋巴囊肿的形成[9]。

综上所述，经阴道放置腹腔引流管具有引流有效充分、缩短拔管时间及住院时间、减少术后并发症等优点，临床上值得推广[10]。