817例住院患者糖皮质激素类药物临床应用情况与合理性分析

郭倩倩，王 刚，王晓娟，葛春丽，陈 楠#

(1.郑州人民医院药学部，河南 郑州 450003； 2.河南省人民医院药学部，河南 郑州 450003)

糖皮质激素类药物被广泛用于临床各科多种疾病的治疗[1-3]，但其临床不合理应用将会给患者的健康乃至生命造成重大影响[4]。为规范糖皮质激素类药物的临床应用，避免或减少不良反应，保障用药安全，降低医药费用，减轻病人患者，现对郑州人民医院(以下简称“我院”)糖皮质激素类药物的使用情况进行统计与分析，报告如下。

1 资料与方法

统计2017年第4季度我院销售金额排序居前10位的糖皮质激素类药物，对使用上述10种药品的出院患者病历817份进行汇总分析。根据《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(卫办医政发〔2011〕23号)[5]及我院《糖皮质激素类药物临床使用管理办法》，进行用药合理性。

2 结果

2.1 销售金额排序居前10位的糖皮质激素类药物

2017年第4季度我院销售金额排序居前5位的糖皮质激素类药物依次为氢化泼尼松注射液、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙，40 mg)、布地奈德鼻喷雾剂、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙，0.5 g)和注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(尤米乐，40 mg)，见表1。我院糖皮质激素类药物的使用多集中于全身作用的种类，或全身作用与局部治疗相结合。

表1 2017年第4季度我院销售金额排序居前10位的糖皮质激素类药物Tab 1 Top 10 glucocorticoid drugs ranked by consumption sum in our hospital in the fourth quarter of 2017

2.2 糖皮质激素类药物的给药途径分布

817份使用糖皮质激素类药物病历的给药途径集中在静脉滴注、雾化吸入和口服；其中，静脉滴注给药病历数所占比例最高，其次为雾化吸入、口服给药，见表2。

表2 817份使用糖皮质激素类药物病历的给药途径分布Tab 2 Routes of administration of glucocorticoid drugs in 817 medical records

2.3 使用糖皮质激素类药物的疾病种类分布

817份使用糖皮质激素类药物病历的疾病种类主要为呼吸系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏系统疾病、严重感染或炎性反应等，见表3。另外，糖皮质激素类药物也可预防某些炎症反应后遗症及术后炎症反应的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。

2.4 糖皮质激素类药物不合理应用类型分布

817份使用糖皮质激素类药物的病历中，不合理用药病历97份(占11.87%)，主要包括用法与用量不适宜、联合用药不适宜及药品选择不适宜等，见表4。药品选择不适宜主要表现在应用注射用地塞米松磷酸钠降温治疗；用法与用量不适宜主要表现在地塞米松磷酸钠注射液压缩雾化吸入，药物冲击治疗时机不当等。

表3 817份使用糖皮质激素类药物病历的疾病种类分布Tab 3 Distribution of diseases in 817 medical records with glucocorticoid drugs

表4 糖皮质激素类药物不合理应用类型分布Tab 4 Distribution of types of irrational application of glucocorticoid drugs

3 讨论

3.1 用法与用量不适宜

(1)骨三科应用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠时存在冲击治疗时机不当的用法不规范情况。如1例急性脊髓损伤患者，受伤8 h后给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1.2 g冲击治疗，之后给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠4 g维持治疗30 h。根据《糖皮质激素临床应用指导原则》[5]、《外科学》(8版)[6]及《<新鲜下颈段脊柱脊髓损伤评估与治疗>的专家共识》[7]，大剂量甲泼尼龙能阻止类脂化物的过氧化反应，稳定细胞膜，从而减轻外伤后神经细胞的变性，减轻组织水肿，改善脊髓血流，预防神经纤维变性；但大剂量激素冲击治疗只适用于受伤8 h内的患者，且剂量应为30 mg/kg，冲击剂量后45 min应予以维持剂量5.4 mg/(kg·h)静脉滴注47 h。该患者所用剂量偏小(体质量70 kg)，且未注明维持给药速度。(2)危重病症应用地塞米松磷酸钠注射液存在用法不适宜的情况，医嘱开具地塞米松磷酸钠注射液压缩雾化吸入。地塞米松磷酸钠注射液是人工合成水溶性肾上腺糖皮质激素，难以透过细胞膜与糖皮质激素受体结合发挥疗效[8-9]；且其与气道黏膜组织结合少，导致肺沉积率低，气道内滞留时间短，难以发挥局部抗炎作用[10]。此外，骨三科应用布地奈德混悬液联合复方异丙托溴铵吸入液雾化吸入。复方异丙托溴铵吸入液不得与其他药品混在同一雾化器中使用，建议布地奈德混悬液与复方异丙托溴铵吸入液分开雾化吸入[11-12]。(3)在肾脏移植科、重症医学科，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠主要用于急、慢性排斥反应及

移植术后维持期应用。本调查分析，上述2个科室存在住院医师越级注射用甲泼尼龙琥珀酸钠进行冲击治疗的情况。建议医师应在认真阅读我院《糖皮质激素类药物分级管理办法》后再开具医嘱，冲击疗法需由具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠在骨三科、骨二科主要用于抗炎、减轻神经细胞变性等，本调查发现，上述2个科室医嘱中仅注明术中用1次，未注明具体的用药方法。建议规范医嘱的开具，用法中应注明具体的用药剂量、给药方式及时间。

3.2 药品选择不适宜

本调查分析，临床上存在围术期糖皮质激素类药物品种选择不适宜的情况。例如，骨二科患者术前30 min使用头孢哌酮舒巴坦，术中使用氢化可的松注射液。氢化可的松注射液中含有乙醇，可与头孢哌酮舒巴坦发生双硫仑样反应，建议选择注射用氢化可的松琥珀酸钠(粉末剂)[13]。普外三科存在用药不适宜的情况，患者术后出现发热，体温最高达38.8 ℃，医嘱开具注射用地塞米松磷酸钠降温治疗。糖皮质激素类药物不应单独用于控制体温，建议应用解热镇痛药或其他方法降温无效后方考虑使用糖皮质激素类药物。临床应严格限制没有明确适应证的糖皮质激素类药物的使用，如不能单纯以退热和镇痛为目的使用糖皮质激素类药物，该类药物也不适用于慢性淋巴细胞侵润性甲状腺炎(桥本病)、1型糖尿病及寻常型银屑病的治疗。

3.3 监测糖皮质激素类药物的不良反应。

糖皮质激素类药物的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在用药过程中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱(水、电解质、血糖及血脂)、体质量增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松及股骨头坏死等，对于儿童患者应监测生长和发育情况[14]。同时，应注意停药反应和反跳现象。

综上所述，针对糖皮质激素类药物不合理应用情况，应加强监测评估力度，促进临床合理用药。