地塞米松与泼尼松治疗儿童哮喘急性发作疗效与安全性比较的系统评价

黎 亮，谭 婷

(遂宁市中心医院儿科，四川 遂宁 629000)

哮喘是一种多细胞参与的慢性气道炎症性疾病，是严重影响儿童身心健康的最常见的呼吸道疾病之一，环境、遗传及病原菌感染等是导致儿童哮喘急性发作的重要因素[1-2]。在美国，每年有接近60%的哮喘患儿出现>1次的哮喘急性发作，而我国儿童哮喘的发病率和死亡率以每10年20%～50%的比例增长[1，3]。短效地塞米松已被批准用于治疗儿童哮喘急性发作。尽管已有多个研究结果证明地塞米松与泼尼松疗效相当，但相关研究样本量较小。因此，本研究通过收集相关临床对照试验，系统评价地塞米松与泼尼松治疗儿童哮喘急性发作时复发率、呕吐发生率的差异，旨在为临床更好地用药提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：临床对照试验；无论是否采用随机、分配隐藏或盲法；一般资料齐全；患者基线资料一致；语种限定为中、英文。

1.1.2 研究对象：诊断为哮喘急性发作的儿童；年龄≤18岁；男女不限。

1.1.3 干预措施：观察组单独应用地塞米松治疗；对照组单独应用泼尼松治疗；不限药物剂型、用量。

1.1.4 结局指标：5 d复发率；10～14 d复发率；呕吐发生率。

1.1.5 排除标准：试验设计不严谨(如诊断及疗效判定标准不规范、随机方法错误等)的文献；重复发表的文献，只纳入最新文献；数据统计不完整、无有效数据供分析的文献；会议论文。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据网、维普数据库、PubMed、Central及EMBase等数据库，检索时间从建库至2018年3月。中文检索词为“小儿”“地塞米松”“泼尼松”及“哮喘”等；英文检索词为“dexamaethasone”“prednisone”“asthma”及“status asthmaticus”等；采用主题词与自由词结合的方法，英文检索式为“dexamaethasone AND prednisone AND acute asthma”，中文检索式为“地塞米松 AND 泼尼松 AND 急性 AND 哮喘”。同时，在纳入文献的参考文献中追踪相关文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究员严格按照纳入与排除标准独立筛选文献，并进行数据提取，如遇分歧，通过讨论裁决。研究员根据预先制订的表格提取数据，包括第一作者、发表年份、男女患者之比、干预措施、平均年龄及评价指标等。

1.4 方法学质量评价

采用Cochrane 5.10的偏倚风险评估工具进行方法学质量评价，包括随机序列生成、分配隐藏、所有研究参与者和人员采用盲法、结果评估的盲法、不完整的结果数据、选择性报告及其他偏倚，以“低风险”“未知风险”和“高风险”对以上条目作出评价[4]。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网推荐RevMan 5.3软件对纳入文献进行文献荟萃分析(Meta分析)，用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)合并计算；用χ2进行异质性分析，当P>0.05，I2<50%时，各研究间无明显统计学异质性；当P<0.05，I2≥50%时，各研究间存在统计学异质性。本研究合并计算模

型均采用随机效应模型。进行敏感性分析，通过改变模型、剔除高质量或低质量研究、权重大及小研究来判断Meta分析结果的稳定性，如果Meta分析结果与之前无明显改变，则说明结果稳定、可靠。如果纳入文献数量≥10篇，则绘制倒漏斗图，评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初检获得1 385篇文献，其中英文文献1 334篇，中文文献51篇；通过阅读摘要和标题，剔除1 300篇；最后阅读全文，排除1篇关于成人的研究，最终纳入8篇文献[5-12]。文献检索流程图及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果Fig 1 Screening process and results of literature

2.2 纳入文献的文献特征与方法学质量评价

8篇文献[5-12]均为英文文献，发表年份从1997年至2017年不等；病例数为35～557例，其中男性患者约占63.5%，平均年龄为53.2个月；3篇文献[5-7]中地塞米松为肌内注射，剩余为口服；8篇文献的一般资料齐全，两组患者的基线资料具有可比性。纳入文献的基本特征见表1；偏倚风险评估见图2。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Characteristics of included literature

2.3 Meta分析结果

2.3.1 5 d复发率：4篇文献[5-8]报告了5 d复发率，涉及340例患儿。经异质性检验，P=0.58，I2=0%，表明各项研究间不存在异质性。Meta结果显示，两组患儿5 d复发率的差异无统计学意义(OR=0.93，95%CI=0.43～1.99，P=0.84)，见图3。

2.3.2 10～14 d复发率：3篇文献[7，9-10]报告了10～14 d复发率，涉及763例患儿。经异质性检验，P=0.66，I2=0%，表明各项研究间不存在异质性。Meta结果显示，两组患儿10～14 d复发率的差异无统计学意义(OR=1.17，95%CI=0.74～1.87，P=0.51)，见图4。

2.3.3 呕吐发生率：6篇文献[7-12]报告了呕吐发生率，涉及1 821例患儿。经异质性检验，P=0.31，I2=16%，表明各项研究间不存在异质性。Meta结果显示，观察组患儿呕吐发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(OR=0.28，95%CI=0.13～0.59，P=0.001)，见图5。

2.3.4 敏感性分析：改变模型、剔除高、低质量研究以及权重大、小研究的敏感性分析结果显示，Meta分析结果与之前相比无明显变化，表明Meta分析结果稳定、可靠。

图2 纳入文献的偏倚风险评估Fig 2 Bias risk assessment of included literature

3 讨论

治疗哮喘急性发作的基础在于快速逆转支气管痉挛和减轻气道炎症[13]。地塞米松可兴奋腺苷酸环化酶，抑制磷酸二酯酶，升高环磷酸腺苷水平，从而提高支气管β受体对拟肾上腺素药及茶碱类药物的敏感性，间接发挥支气管解痉作用，并通过发挥抗炎、抗过敏作用，缓解支气管痉挛，减轻支气管充血水肿，减少黏液分泌。本研究纳入的8篇英文文献均为随机对照试验，但仅4篇文献报告了具体的随机方法，其余均未报告；3篇文献实施了盲法；4篇文献为开放性研究；仅4篇文献明确报告了分配隐藏方法，但介于儿童患者的特殊性，盲法实施困难，仍然可仍认为本研究纳入的文献中多数为高质量试验，有一定的可信度。Meta分析结果显示，观察组、对照组患儿5 d复发率相当(9.5% vs.9.9%)，10～14 d复发率也相当(9.5% vs.10.8%)，提示地塞米松与泼尼松在控制哮喘发作方面疗效相当；但对照组患儿呕吐发生率明显高于地塞米松，约为后者的4倍，减少呕吐的发生能明显提高患儿和家长对治疗的满意度，增加依从性，与之前研究结果一致[14-15]。

图3 两组患儿5 d复发率比较的Meta分析森林图Fig 3 Forest plot of meta-analysis on the comparison of recurrence rate at 5 d between two groups

图4 两组患儿10～14 d复发率比较的Meta分析森林图Fig 4 Forest plot of meta-analysis on the comparison of recurrence rate at 10-14 d between two groups

图5 两组患儿呕吐发生率比较的Meta分析森林图Fig 5 Forest plot of meta-analysis on the comparison of incidence of vomiting between two groups

本研究存在以下不足：存在发表偏倚，由于纳入文献数量<10篇，未进行发表偏倚检测，缺乏对灰色文献的纳入及语言限制，可能会存在发表偏倚；尽管敏感性分析结果表明Meta分析结果稳定，但所纳入文献数量较少、质量一般，会影响本研究结果的可信度；不能区分肌内注射和口服是否有同样的疗效。

综上所述，基于当前证据，地塞米松与泼尼松在5 d、10～14 d控制哮喘发作方面的疗效相仿，但地塞米松导致呕吐的发生率较低，患儿依从性好。受限于纳入文献质量与样本的限制，本研究结论需要更多高质量、大样本试验验证。