18F-FDG PET/CT显像SUVmax对不同病理分型肾细胞癌的鉴别价值

朱艳芳，谢新立，于艳霞，李道明，许莎莎，阮 翘

1)郑州大学第一附属医院核医学科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院病理科 郑州 450052

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是最常见的泌尿系肿瘤，约占原发性肾脏恶性肿瘤的85%～90%[1]。根据2004年WHO制定的新的RCC分类标准，主要病理类型按患病率高低依次为肾透明细胞癌、乳头状癌(包括Ⅰ型和Ⅱ型)和嫌色细胞癌。不同病理类型的RCC治疗方式及预后不同，所以术前准确的病理分型具有重要意义。超声、CT、MRI虽容易发现原发病灶，但对鉴别原发病灶的病理性质及临床分期有一定的局限性。PET/CT作为一种新型的分子影像技术，能从解剖及分子代谢方面对疾病进行更精确的诊断及分期，最大标准摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)作为一个半定量指标，已普遍应用于良恶性肿瘤的鉴别及疗效评价。本研究搜集了2010年1月～2017年11月于郑州大学第一附属医院经手术或穿刺活检确诊RCC的患者的PET/CT影像资料，分析 SUVmax与病

理分型之间的关系，探讨SUVmax用于RCC术前病理分型的可行性。

1 对象与方法

1.1研究对象87例RCC患者中肾透明细胞癌63例(Fuhrman分级：高级别16例，低级别47例)，乳头状癌13例，嫌色细胞癌11例；男54例，女33例；年龄32～82(57.0±11.2)岁；病灶位于左肾45例，右肾41例，双肾1例，共88处病灶；其中47例远处转移(包括骨、肾上腺、肝、心包、淋巴结等)。

1.2显像方法采用德国Siemens公司PET/CT 扫描仪，型号：Biography 64 Truepoint(52 环),CT为64排螺旋CT。医用回旋加速器(日本住友集团)型号：HM-20。回旋加速器生产的18F直接输入自动化合成仪中，采用全自动化学方法合成18F-FDG 并自动完成临床质量控制(放化纯>98%)。所有患者

检查前均禁食4～6 h以上，血糖水平保持在4.4～9.3 mmol/L，按体重由肘静脉注射18F-FDG (3.7 MBq/kg)，注射显像剂后嘱患者静卧休息60 min。检查前排空膀胱，饮水700～1 000 mL后开始扫描。CT扫描：管电压120 kV，管电流100～250 mAs，层厚3 mm。PET采用3D采集模式，头部扫描：5 min/床位，体部扫描：3 min/床位，扫描范围：颅顶至股骨上段。

1.3图像分析用CT进行衰减校正，然后进行迭代法重建，将重建后的图像数据传入Syngo工作站，由 TrueD软件将PET图像与CT图像进行匹配、融合，重建后分别得到全身或局部轴位、冠状位和矢状位PET、CT和PET/CT融合图像。由2名经验丰富的核医学科医师独立阅片，诊断采用目测分析法结合半定量分析法，对判断不一致的病例，经讨论后达成一致。目测分析法：根据PET图像上示踪剂分布特点与周围组织的关系结合低剂量CT图像所示病变的部位、形态变化进行确定，根据CT图像测量病变最大截面的最大直径。半定量分析法：在观察到的病变部位18F-FDG摄取最高的层面勾画ROI，测量该部位的SUVmax，勾画时注意避开肾集合系统区放射性浓聚的干扰。采用SUVmax≥2.5作为阳性标准。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0进行分析，应用M(P25,P75)表示不同病理分型RCC的PET/CT SUVmax结果；多组间比较采用Kruskal-Wallis检验，两两比较采用Mann-WhitneyU检验，利用ROC分析SUVmax鉴别不同级别肾透明细胞癌的效能，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同病理分型RCC的SUVmax检查结果见表1。典型病例影像表现详见图1、图2。

表1 不同病理分型RCC的PET/CT检查结果

*：与肾透明细胞癌相比，P<0.01；#：与肾乳头状癌相比，P<0.01

患者男，36岁，左肾乳头状癌；A：三维最大密度投影(MIP)；B：CT图像；C：PET图像；D：PET/CT图像，箭头所指左肾软组织密度影FDG摄取增高，SUVmax约13.6，全身可见多发转移灶

图1肾乳头状癌影像图

患者男，65岁，肾透明细胞癌(Ⅰ-Ⅱ级)；A：MIP；B：CT图像；C：PET图像；D：PET/CT图像，箭头所指左肾软组织密度影FDG摄取稍增高，SUVmax约2.2，全身未见转移灶

图2肾透明细胞癌影像图

2.2不同Fuhrman分级和不同转移状态的肾透明细胞癌PET/CT检查结果见表2、3。ROC曲线见图3。ROC曲线下面积为0.928[95%CI(0.861，0.995)]。当SUVmax的临界值为5.0时，诊断高级别肾透明细胞癌的灵敏度为94%，特异度为84%。

表2 不同Fuhrman分级的肾透明细胞癌PET/CT检查结果

表3 不同转移状态肾透明细胞癌的PET/CT结果

图3 SUVmax值诊断高低级别肾透明细胞癌的ROC曲线

3 讨论

RCC早期一般无症状，当患者出现典型症状时往往已处于中晚期，病死率较高。对于已发生多处转移的晚期患者，临床上基本不行根治治疗，仅选择介入、靶向药物和免疫治疗，以改善患者生存率和生活质量。国外大样本研究[2-3]结果显示组织学亚型与肾癌预后有关，伴有局部进展或远处转移的肾癌中，乳头状癌预后最差；局限型肾癌中，透明细胞癌预后最差，嫌色细胞癌因较少发生局部进展和远处转移，其总体预后优于透明细胞癌和乳头状癌。Khandani等[4]研究发现SUVmax低的原发性肾透明细胞癌可能对靶向药索拉非尼更敏感，然而在非肾透明细胞癌中未观察到。因此，利用18F-FDG PET/CT对肾癌进行病理类型、分级及评估临床分期对其治疗方式、治疗药物的选择及预后有重要意义。

本研究结果显示肾乳头状癌和肾透明细胞癌SUVmax高于嫌色细胞癌，提示通过SUVmax可以大致推测病变的病理类型。Takahashi等[5]发现高级别肾透明细胞癌及乳头状癌与其他类型肾癌相比SUVmax更高。其原因可能与以下因素有关：GLUT-1是葡萄糖转运蛋白家族的成员之一，其异常表达可能与恶性肿瘤细胞糖代谢增加有关，GLUT-1蛋白在葡萄糖进入肾癌组织中可能起主要作用，且在肾透明细胞癌中表达最强[6-8]。

多数研究[9-10]显示，高级别肾透明细胞癌18F-FDG摄取高于低级别肾透明细胞癌，且高级别肾透明细胞癌最长径高于低级别，这与本研究相符。本研究发现，以SUVmax5.0为界值，鉴别高级别肾透明细胞癌的灵敏度、特异度为94%和84%，因此利用18F-FDG PET/CT中SUVmax值对高级别肾透明细胞癌具有较高的诊断效能。近年有研究[11]发现SUVmax以6.65为界值可鉴别高低级别肾透明细胞癌，但因高低级别两组分级之间存在重叠，且受肾脏本底的影响，与单一SUVmax值相比，肿瘤/肝 SUVmax比值作为评价参数在18F-FDG PET/CT中鉴别高低级别肾癌特异性最高。祝安惠等[12]研究13例未发生远处转移的肾细胞癌原发灶SUVmax(2.17±2.67)与19例发生转移的肾细胞癌原发灶SUVmax(7.18±4.74)差异有统计学意义(P<0.001)，与本研究结果一致。由于SUVmax与病变的分级及转移有关，相关研究[13]发现肾癌患者的SUVmax≥8.8与<8.8者生存期有差异，提示SUVmax对肾癌患者预后具有重要的临床价值。

综上所述，SUVmax对鉴别RCC的病理分型、肾透明细胞癌分级具有重要的指导意义。