叙事护理在改善患者就医体验中的实践探索

文/张海荣

叙事从字面上理解其实就是描述故事，是人们把经验组织成具有现实意义事件的一种基本方式1。叙事对个人经历与感受较为注重，不论是对叙述者，还是倾听者均可产生相应的意义。在护理行业刚兴起时，叙事已在护理领域存在，但在以前很少有对其的研究，不断兴起的整体护理观，让叙事慢慢成为护理领域一项热点研究内容。整体护理对是否满足患者“身体、心理、社会、精神”需求较为重视，这说明护理人员应对患者的整个生活状态进行了解。怎样对患者展开深入了解，倾听患者，叙事是必经之路。患者叙事可充分联系其过去、现在和未来，并将4个层次的需求“身体、心理、社会、精神”给体现出来，这是整体护理的起点。现阶段，国内外学者在研究叙事护理方面已发生了变化，即由关注层面向干预层面转移，利用叙事护理来将患者的情感体验改善，促进护理工作效率的提高，给予人文关怀，减少患者痛苦，构建和谐的护患关系。在叙事的理念引入到临床以后，让单调、乏味、枯燥的工作体现或渗透出不一样的意义，宽慰患者的同时也成长我们自己。本文中是一位胃癌术后发生肺部转移，再入院的患者，情绪低落、时刻感到胸闷气短，已经不仅仅是疾病的躯体痛苦，而是内心担忧无法排解，本文通过运用叙事护理的理念和技术，与患者沟通，起到了良好的效果，特以此案例探讨叙事护理在临床实践的特殊意义。

个案与方法

一般资料

患者王某，女，52岁，公务员，胃癌术后2年。50岁发病，化疗两年，复诊时发现肺部转移。患者性格倔强，追求完美，住院期间情绪低落，时常会感到胸闷、气短，一提到“医院”就唉声叹气。50岁时，母亲因病在医院去世，总是认为医院是留给她痛苦最多的地方。

护理方法

采用叙事护理方法中的外化、解构、改写、外部见证人、治疗文件五种方法，护理人员充分准备后选择合适的时机与患者沟通。（1）外化：就是给问题命名，把问题和患者脱离开来，增加患者的掌控感，分为问题命名、询问影响、评估影响、论证评估四个步骤。（2）解构：探索问题根源的过程，探索患者自我认同与社会文化关系的过程就是解构，就是弄清楚问题的来龙去脉，把已经内化的概念外化出来。（3）改写：在认同蓝图和行为蓝图之间不断穿梭往来探索的这个过程中，把很久以前、过去、最近发生的例外正向事件迁移到现在，将来，自我认同发生变化，然后发生改写的行为。（4）外部见证人：去陪伴和见证患者的故事，分别为表达、意向、共鸣、触动、好奇五个连续的步骤，让患者感受到自己的存在感和价值感。（5）治疗文件：可以使用一些信件、证书去记录患者的心理路程。

表1.王某的外化对话

护理过程

叙说故事

王某：我现在就像是个废人，每天跟医院打交道。本来病情控制，即将回去工作了，这次又因肺部转移入院，一下子又从头开始治疗。我很害怕，觉得自己完了，以前的亲戚朋友都没有我生活得幸福，现在我这个样子已经成为孩子的负担，心里感觉很难受，本来想着退休后能帮着照顾孙子，结果又生病住院了，儿子、儿媳肯定会对我不满意的。

问题外化

护士：你觉得你现在的这种感受叫什么？

王某：我现在就是“度日如年”，感觉自己像是又死了一回！

问题解构

护士：作为你的管床护士我能理解你的心情，我听说你以前工作的时候就对自己要求严格，在单位工作期间多次因工作优秀获得奖励，你性格坚强，勇敢，事业心强。记得我刚从学校毕业的时候什么都不会，工作、家庭都让父母操心。所以你身上有很多值得我学习的地方。

王某：嗯，那也是给逼出来的，我以前很厉害的，上学时当班长，一直都是。毕业后，我自己考上了公务员，职业生涯一直很顺利，以前我憋着股劲儿，我就想等病看好了我能再回去好好工作，所以到处看病，再苦再难我也不怕，可现在又出现了肺部转移。

护士：你觉得在领导和家人的眼里，你是怎样的人？

王某：我与同事与家人相处和睦，应该是有责任心、有能力的吧。

护士：你给家人带来了什么影响？

王某：通过我的努力工作给孩子创造了好的生活环境、学习环境，俩孩子都培养得很好。

护士：你对你的家庭有这么大影响呢。

王某：嗯，真的就是这样的！我本来想等病好了就能去上班了，可2年了，我还是那个病怏怏的我！你说我怎么这么倒霉？

王某：我就是心气高，不服输，上学时就这样，工作的时候也是这样。我不希望家人再为我受苦，也想让去世的妈妈安心，可我现在不愿意见人，所有的成就都没有了，我很失败！……

护士：不愿见人和那个“度日如年”一起来的吗？

王某：应该是，以前工作的时候朋友多，生活充实有意义，现在就是过一天少一天。不过我挺能坚持的，那么多次化疗，1次大手术，我都挺过来了，很幸运吧！

表2.王某的解构对话

改写

护士：“幸运”真好！那么痛苦还认为幸运，真坚强！怎么能让幸运更强大？

王某：现在不是我想要的生活，如果我不愿化疗，就不能好好活着!

护士：你认为怎样才算好好活着？

王某：我现在经常想到我的家人、我的孙子、我舍不得他们。我认为坚持治疗，就能好好活着，就能过上我想要的生活！

2.1.4 成分对比用对照品溶液的制备 精密称取新绿原酸、绿原酸、隐绿原酸、咖啡酸、木兰花碱、芦丁、金丝桃苷、木犀草苷、异绿原酸A、异绿原酸C、黄连碱、表小檗碱、盐酸药根碱、盐酸小檗碱、盐酸巴马汀、黄芪甲苷各2 mg，甲醇定容至5 mL，制成质量浓度为0.4 g/L的对照品溶液。

护士：这是个慢性病，如果不能治愈你怎么办？

王某：我知道治不好，但我现在不想放弃，我要再倔强一次。

护士：你的坚强让我感动，你向往以前没生病的生活，那时候的你有什么想跟这两年的你说的吗？

王某：这两年虽然受了很多罪，但我挺过来了，我是幸运的。

护士：疾病虽然无情但是它没有打败你对吗？

王某：我还是很幸运的，有很多病友没有挺过来！就是我的家人跟着受罪，担心，对他们我很愧疚。

护士：病情控制后，你会怎么看待这两年？

王某：很遗憾！没有珍惜生活！如果重来，我会重新生活，不管别人怎么想怎么看！

表3.王某的改写对话

外部见证人

护士：很开心看到你愿意积极配合治疗，要不我们约定从明天开始，谁来病房，你都主动跟他打招呼，给他一个微笑，让他们看到一个幸运的你，怎么样？

王某：行，我试试。

护士：你的坚强是我应该学习的，现在我的工作和家庭老有冲突发生，有时很烦恼，都想放弃了。

王某：你可别那样，没有什么比健康的生活更重要……

护士：那我也试试，咱俩约定了。等你出院后我会经常与你联系，学习你的坚强、勇敢。让我们一起幸福的生活！

表4.王某的外部见证人

结果

两天后，她的儿子问我：“你用了什么方法？妈妈又回到以前那个坚强乐观的状态了!”从同事口中知道，她积极配合治疗还主动说出自己的感受；从病房室友口中知道，她经常参与大家的交流，有时候还讲笑话。她的微笑温暖了病友的心，她真正放下以前的焦虑，低落情绪，敞开怀抱拥抱生活。一周后她做完手术，恢复良好，出院告别时她满脸笑容向我们鞠躬致谢。此案例让我感悟到，我们护士与患者、与患者家属的每一次相遇，都是与患者生命的一个相遇，在这种相遇的过程中，我们可以构建出患者不一样的生命故事。叙事让患者受益，让我们成长。

讨论

临床中与患者和家属的互动过程中，有时候他们所叙述的故事前后不一致，有可能并非是刻意移花接木和张冠李戴，但叙事的方式和内容，从某种程度上，映射出人们内心的渴望和期待，如果我们能够去细细体味这种差异性叙述背后的渴望和期待，与患者和家属对话的空间就会被打开。本例中王某患上恶性程度高的胃癌，经过多次化疗，1次手术，不幸又肺部转移，心情低落，出现逃离反应，态度淡漠，不愿与人交流，认为自己是一个废人。通过叙事护理的理念和技术，主动进入她的生命故事，发现她生命中的“例外故事”，在现在、过去、未来中反复穿梭，不断改写她的“认知蓝图”，最终发生行为的改变。叙事护理看起来似乎只是在闲聊，不同的是在这种讲故事中，让患者获得了生命的力量。本文中的患者经历了母亲多次住院直至在医院去世，胃癌手术1次，化疗多次，又发生肺部转移，自述胸闷气短，情绪低落，是感觉到生命力量的虚无，而在叙事中，责任护士发现她生命的“例外事件”，改变了认知蓝图，继而让她得到了走下去的生命力量。叙事的语言，是一种生命的语言，每个人生命的语言不一样，获得的力量也不一样。希望此文的叙事护理个案能带给护理工作者，护理管理者更多的感悟和启发，让无助的患者获得生命的力量，铺开生命的蓝图。