老年糖尿病肾病透析患者动静脉内瘘术前心功能评估重要性的临床研究

项莹　王秋杰　鲁新

[摘要] 目的 为老年糖尿病肾病透析患者行动静脉内瘘术前，心脏功能评估提供理论支持。 方法 选取老年糖尿病肾病透析患者50例为研究对象，所有患者均行动静脉内瘘术，术前依据患者的射血分数（EF）结果将其分为4组：30%60%3例。记录患者的充血性心力衰竭发生率。所有患者均在内瘘术前、术后3个月、6个月、12个月测量血脑钠肽BNP、肌钙蛋白（cTn IL），并采用辛普森法行心脏彩超测量患者的心功能（左室射血分数LVEF、左心房内径LAd、左心室收缩末内径LVESd、左心室舒张末内径LVEDd、左心室每搏输出量SV、右心室内径RVd）。 结果 30%0.05）；30%

[关键词] 老年；糖尿病肾病；透析；动静脉内瘘；心功能

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）08（a）-0180-02

该次研究以50例行动静脉内瘘术的老年糖尿病肾病透析患者为研究对象，探讨术前进行心功能评估的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在吉林市人民医院肾内科住院的糖尿病肾病患者 50 例作为研究对象。其中，男 20 例，女 30 例；年龄67～81岁，平均年龄（73.5±2.3）岁。入选标准：①年龄>65 岁；肌酐>707 μmol/L或肌酐清除率CCR<10 mL/min，诊断为尿毒症[1]，无明显充血性心力衰竭症状；合并糖尿病者。②行规律血液透析治疗，每周3次。③血管通路为动静脉内瘘，透析时间>12个月。④美国纽约心脏病学会（NYHA）[2]心功能分级1级。排除标准：患者既往冠心病心肌梗死病史；既往行溶栓，支架术等心脏大型手术者；内瘘血流量>1 000 mL/min，造成患者充血性心力衰竭症状的患者。

1.2 试验方法

50例患者依据射血分数（EF）结果将其分为4组：30%60%3例。因EF>60%病例数较少，故而未将其纳入研究。所有患者均行前臂近端动静脉内瘘术，应用端-侧吻合，瘘口大小在4～6 min左右，行内瘘前抽血化验：肌钙蛋白（cTn IL），心肌酶，BNP。根据内瘘成熟标准：瘘管满足“6 原则”特性时（流量 400～600 mL/min，直径>0.6 cm，皮下深度<0.6cm），血管边界清晰可见，瘘管就可以使用，内瘘成熟，行血液透析治疗。记录所有患者的充血性心力衰竭发生率。所有患者均在内瘘术前、术后3个月、6个月、12个月测量血脑钠肽BNP、肌钙蛋白（cTn IL），并采用辛普森法行心脏彩超测量患者的心功能（左室射血分数LVEF、左心房内径LAd、左心室收缩末内径LVESd、左心室舒张末内径LVEDd、左心室每搏输出量SV、右心室内径RVd）。

心脏彩超检查：于透析后次日行心脏彩超检查，避免水负荷对心功能的影响。

超声心动图检查：仪器为GE Vivid E9 彩超多普勒超声诊断仪；参数：探头频率 1.7～3.4 MHz；检查部位：胸骨旁左室长轴及短轴二尖瓣和乳头肌水平、心尖四腔、心尖二腔心及左室长轴，以数字化的方式进行记录；采集二维切面、M 型超声、频谱多谱勒以及组织多谱勒图像，并同步记录心电图。以GE EchoPAC 软件，依据美国超声心动图协会指南[3]进行图像分析。二维超声和M型超聲测量主动脉及左房直径、室间隔和左室后壁厚度、左室舒张末直径、左室短轴缩短分数及左室射血分数（LVEF）；心尖四腔心切面测量左心房及右心房面积；脉冲多谱勒测量二尖瓣瓣口水平血流频谱，记录 E、A 峰速度比值（E/A）。依据三尖瓣峰值速度计算肺动脉收缩压（=4×三尖瓣反流峰值速度2+右房压）。

1.3 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，[n（%）]描述计数资料，行χ2检验。（x±s）描述计量资料，行t 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 充血性心力衰竭发生率

17例30%

30%0.05）；30%

2.2 不同时间段心脏彩超结果指标变化

内瘘术前、术后3个月、6个月、12个月BNP水平分别为（49.6±4.2）pg/mL、（71.5±3.4）pg/mL、（86.8±3.5）pg/mL、（102.4±2.5）pg/mL；cTn IL水平分别为（0.7±0.2）μg/L、（0.8±0.2）μg/L、（0.9±0.1）μg/L、（1.2±0.1）μg/L；LVEF水平分别为（49.6±5.4）%、（46.8±4.6）%、（43.6±3.8）%、（39.9±5.9）%；LAd分别为（21.9±1.4）mm、（23.8±1.2）mm、（25.9±1.1）mm、（26.8±0.9）mm；LVESd分别为（16.8±1.2）mm、（16.8±1.3）mm、（17.1±2.4）mm、（18.4±2.1）mm；LVEDd分别为（33.1±1.9）mm、（33.7±1.7）mm、（34.1±1.3）mm、（34.8±1.2）mm；SV分别为（65.5±1.7）mL、（66.2±1.4）mL、（66.9±1.6）mL、（67.8±1.4）ml；RVd分别为（17.6±0.7）mm、（18.4±0.6）mm、（18.9±0.8）mm、（19.5±0.6）mm。随着时间的延长，患者的BNP、cTn IL水平呈升高趋势；通过相关性分析可知：LAd、LVESd、LVEDd、SV、RVd呈不同程度的扩大，与时间呈相关性；LVEF与时间呈负相关性。

3 讨论

根据过高的血流量可导致心输出量增加，甚至发生高输出量性心力衰竭，过低则可导致血流速度减慢，血栓形成，堵塞瘘口，血管通路丧失功能。因此，合适的动静脉内瘘血流量（AVFB），既要满足血液透析的需要血流量，又不能增加心脏负担。充分透析、血管通路血流量等因素均可影响患者的心功能状况，因此该实验心脏彩超于透析后次日进行，尽量排除水负荷对心脏功能的影响。建立动静脉内瘘可在患者体内形成动静脉短路，会影响血流动力学，增加回心血量，故而可增加心脏前负荷，导致心肌纤维代偿性拉长，造成心腔扩大，最终影响心功能[4]。有学者[5]认为：心力衰竭取决于潜在的器质性心脏病变的有无和动静脉内瘘血流量的大小两个因素。心排出量、心脏指数与观察前比较均有一定程度的增加，这提示患者建立动脉内瘘能够明显增加患者回心血量，患者心脏舒张末期容积及内径均增加，进而明显影响患者每搏输出量，则对患者心功能的影响也更大。有研究[6]阐述心功能LVEF低于 30%不适宜行动静脉内瘘，然而该标准不适宜我国患者，尤其糖尿病肾病患者，糖尿病肾病心功能较差，EF40%行动静脉内瘘仍会导致充血性心力衰竭，增加心血管意外。该实验认为 EF>50%的老年糖尿病肾病患者适宜行动静脉内瘘，对心功能影响较小，EF<50%的老年糖尿病肾病患者不适宜行动静脉内瘘术，加重心血管事件发生率，该实验样本量较小，在以后临床工作中增加对该实验的侧重。

[参考文献]

[1] 陈香美， 倪兆慧， 刘玉宁，等. 慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南[J]. 中国中西医结合杂志， 2015， 38（9）：1029-1033.

[2] 孥彦娜. 血清NT-proBNP水平与NYHA心功能分級的相关性分析[J]. 中国实用医药， 2016， 11（4）：27-28.

[3] 吴培华，于超，朱天刚.成人超声心动图基本测量参数正常参考值的初步研究[J].中华全科医师杂志， 2016，15（4）：274-280.

[4] 李海燕. 糖尿病肾病患者行动静脉内瘘的术后护理探讨[J]. 糖尿病新世界， 2015，35（15）：11-12.

[5] 邹存静， 杨巍. 对糖尿病肾病行动静脉内瘘治疗行术后护理效果分析[J]. 糖尿病新世界， 2015，35（8）：197-197.

[6] 刘小平. 动静脉内瘘对糖尿病肾病及肾炎肾病患者左心室功能的影响[J]. 河北联合大学学报：医学版，2015，17（5）：113-115.

（收稿日期：2018-05-14）