我国医疗服务价格问题成因及改革路径探析

张璐，王敏

（西安外国语大学商学院，西安710128）

引言

李克强总理在2016年政府工作报告中指出，要不失时机加快价格改革。改革方向是大幅缩减政府定价种类和项目，充分发挥市场在各种资源配置中的决定性作用，取消绝大部分药品政府定价，下放一批基本公共服务收费定价权。凡是具备在市场环境下进行竞争的商品和服务，其价格原则上都要放开，由市场完成资源的配置和价格的调节。医疗服务价格问题一直是人民群众最关注、最现实的利益问题，也是我国各级党委、政府最为关心的民生问题，分析当期我国医疗服务价格机制存在的问题，对我国医疗服务价格进行改革，满足公众需求，具有重要的理论与现实意义。

一、文献评述

刘丽杭（2005）认为，医疗服务价格的改革是一个医疗服务消费个人、医护人员、医疗卫生机构、保险机构、药械经销商、医药企业等各利益相关方从矛盾与冲突、协调或整合的过程。政府需要运用制度、监管等手段，给医疗服务利益相关方提供一个表达、博弈、调控的平台，让各利益相关方在相互博弈和沟通中达成共识。阿罗（Allow，1963）在其经典论文《不确定性与医疗保健的福利经济学》一文中指出，医疗服务市场具有不同于一般的商品市场的特殊性，它具有信息不对称、外部性和公共性等属性，这些属性决定医疗服务的市场化过程[1]。从对医疗服务价格改革的反应看，各利益相关方的反应是不同的，他们对医疗服务价格政策有着不同的考虑。刘新明（2005）、葛延风（2005）等认为，当前我国医疗服务市场价格高于社会公众心理承受的主要原因是我国医疗服务资源配置的效率较低、公平性较差，要满足社会公众医疗服务的需求，要依靠政府直接组织，医疗服务价格的改革靠市场化的道路是无法实现的。顾昕（2005）认为，在市场经济发展的大背景中，我国原有的医疗体制带有明显的计划经济时代的特征，医疗服务必须通过市场化，改进供给效率，否则无法嵌入到我国不断发展和变化的制度环境之中[2]。郑大喜（2006）分析得出，在所有的市场经济体制国家中，初级医疗服务的主要提供者几乎都是自雇人士，他们要么以合伙制的组织形式行医、要么独立行医。同时在对医疗服务价格的监管规制方面，政府更加注重发挥市场机制的作用。与一般产品不同的是医疗服务需求的价格弹性极低，且患者与医疗机构（医生）间存在委托与代理关系，医生具有很强的消费诱导力，加之我国对日常医疗知识普及程度的偏低及长期以来医疗服务消费习惯的惯性作用导致过度检查、过度治疗，严重扭曲了医疗服务的价值中心。在医疗服务市场上各利益相关方在相互博弈和沟通中达成的均衡状态下，医疗服务的消费者往往会处于不利地位，而医疗服务又具有公共产品的属性。因此，兼顾医疗服务的公平与效率成为医疗服务价格改革的首要目标。

二、我国医疗服务价格问题成因分析

1.医疗服务价格监管中存在市场失灵。医疗服务不同于其他产品，它具有公益性、信息不对称性、道德风险、诱导需求、外部性等，这些特性在某种条件下可以放大为产生医疗服务市场失灵的因素。由于医疗服务不同于其他产品的特性，它存在一定的公益性，关系到每一个社会成员的切身利益，这是政府对医疗服务价格进行监管的主要原因。但也会造成资源配置偏离帕累托最优，形成监管的失灵。如，由于医疗服务价格监管的定价标准是以实际发生的成本为基础进行核算的，同时在市场经济条件下，终端药品和服务价格的调整和上游相关产业产品不能很好的联动时，这样必然弱化医疗服务价格稳定的内在机制。明显的例证就是基本药物集中招标、零差率销售等制度的实施，政府觉得只要把防治疾病所必须的、安全有效的、公平可及的药品进行价格限定，医院和医生就将不再追求药价上的利益，从而降低大部分患者就医时的花费。然而理论与实际大大不同，一方面是基层医疗服务机构实行零差率之后，药品种类大为减少，有些是有名无药，另一方面大型医疗服务机构为多收15%的药品销售加成，而青睐高价药，造成药价虚高。有些药品的价格低于成本价，药品生产企业停止了生产，有的改头换面后又以远远高于原价的新药出现在医疗服务消费者的手中，没有收到预期效果，出现监管无效现象。

2.医疗服务价格的构成不尽合理。目前，我国主要是通过政策性文件对医疗服务价格进行指导，政府相关医疗规制机构及其规制行为缺乏强制性和权威性，医疗机构在无明确规制制度可循的情况下，对规制政策执行力度就大大减低了[3]。医疗服务市场上，供给方处于相对强势地位，而医疗服务消费者往往处于弱势的地位，医疗卫生事业发展的合理目标应是全民综合健康指标得到相应的改善，但现在普遍存在过度检查、过度诊疗，频繁使用不必要的高科技医疗服务等现象，浪费了大量的社会和医疗资源。以电脑断层扫描仪和核磁共振断层扫描仪等高端设备的使用为例，虽然能够提升医疗服务品质，但也进一步加大供给诱导需求的发生。这些行为反过来，有会造成医院过度投入，引进价格高昂的进口诊疗设备，造成资源效率的低下。医疗服务的特殊性决定了其价格是价值的货币表现，即其价格应当始终围绕其价值上下波动。在人力成本的定价方面就应该充分尊重和体现创造价值的劳动者的价值。然而，医护人员的劳动力价值始终低于成本定价。现行医疗服务的价格已经大大低于医护人员的诊疗工作价值[4]。医疗服务价值不仅仅以医护人员所得到的基本工资为基础，还要以能充分说明和反映医疗服务的技术水平、劳动强度、风险程度及其用于教育培训科研的时间、费用等综合评定的价值。作为社会个体，在市场经济条件下，基于个人利益的诱惑，加之监管制度的漏洞，医护人员将过度诊疗的提成和高价药物的回扣作为其收入的主要组成部分。

3.医疗服务价格的补偿机制不健全。我国医疗服务价格由我国医疗服务价格由国家发展和改革委员会、财政部、卫生部、物价部门等共同指导和监管，缺乏独立的价格规制部门，导致了医疗服务价格规制职能分散。国家发展和改革委员会价格司及各省、自治区、直辖市的物价部门从整体上对医疗服务价格进行调控和管理，卫生部对医疗服务价格进行局部调控，并保障医疗服务机构正常营运。它们拥有各自对基本医疗服务价格的管理权力和方式。作为医疗服务价格规制主体，这些部门拥有提供医疗服务价格政策的制度制定和指导权，共同影响着医疗服务价格制定和监管政策的实施。各部门在行使医疗服务价格监管权力的过程中，会直接影响到社会公众的权益。医疗服务价格规制各部门从社会公众利益角度出发，会对医疗服务价格持基本一致的意见。但各部门在制定决策的过程中，往往会不自觉地从本部门利益角度出发。研究表明，在目前医疗服务机构的收入结构中，药占比、检查占比与总费用成正比，服务占比与总费用成反比。这说明，通过调整医疗服机构的收入结构，降低药占比、检查占比，增加服务占比，可以有效降低社会医疗服务的支出。研究还发现，医疗服务机构和医护人员通过诱导健康人群治疗，来补贴真正患者的医疗服务支出。这种现象，降低了人均医疗服务成本，无论微观个体的医疗服务支出，还是宏观总体的医疗服务支出，都与医疗服务机构的财务缺口显著正相关。

三、我国医疗服务价格改革的路径探析

1.打破医疗服务行业的行政垄断、促进营利性医疗机构的发展。政府对公共产品价格的监管，应尊重市场经济的基本规律。产品的价格与市场的竞争，两者之间关系是密不可分的，市场主体之间通过竞争，能够形成一个有效的产品价格。应充分发挥市场机制的作用，增进医疗服务机构的效率。我国在制定和调整医疗服务价格时要打破行业的行政垄断，引入市场机制，对不同地区、不同等级的医疗机构的医疗服务收费分别制定指导价，拉开差价档次，放开营利性医疗服务机构的发展，实行价格备案制。在相关医疗服务机构内部建立完善的物价管理专职机构，配备专职的物价员，做到专人专管，各负其责，确保医疗服务机构价格政策的严格执行和落实。合理规划区域内卫生和医疗服务机构的数量、规模和分布，在支持发展公共医疗服务机构的同时，要鼓励企业、慈善机构及各种投资机构参与建设新的或以其他形式参与医疗服务机构的建设和经营。

2.完善对医疗服务的价值补偿，保持对医疗卫生事业投入的持续增长。实行“总量控制、结构调整”的办法，逐步提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，适当降低大型医疗设备收费标准，使收费结构逐步趋向合理。医疗技术服务价格是医疗技术服务价值的货币表现。医疗服务的价格反映了医疗人员的知识和经验，劳动、时间消耗、风险强度等劳动价值，以及相关的学习培训等智力成本，现行医疗服务价格标准中体现医护工作者劳动价值大大低于实际其成为一名合格医护人员的成本。在医疗服务价格的构成中体现设备折旧、药品、耗材等部分占有过高的比例。因此，优化医疗服务价格的内部结构，由于不合理的结构构成，会使医护人员作为一个理性的经济人来重新分配自己的努力，努力产生非对称的后果，医疗服务价格结构的异化，造成作为理性经济人的医护人员重新分配自己的工作关注度，产生努力不对称的后果。鉴于此，对医疗服务价格的结构进行合理的调节，在相关部门在充分论证和科学测算的基础上，合理制定医疗服务的价格，实施以“诊疗费、手术费”等能够充分体现医护人员劳动价值和智力成本为核心的医疗服务价格体系。取消医疗服务机构的药品加成，把医疗服务机构的检查、化验等项目的价格下调，修正医护人员技术服务低于成本价的定价模式，使医疗服务到位价格能够真正体现医疗技术的价格水平，推动发展专业、规范的护理服务，提高合理的医疗服务价值的体现，来推进临床护理服务价格调整，更好地体现医疗服务成本和医护人员技术的劳动价值和智力成本的支出，使医疗服务价格内部结构趋于合理。当前，我国医疗卫生政府支出水平仍然偏低，主要表现为政府卫生支出占财政支出和GDP的比重偏低以及政府卫生支出在卫生总费用中的比重偏低[5]。因此，政府应围绕深化医疗卫生体制改革的总体目标，一是要加大政府对医疗卫生事业发展的财政支持，不断加大对医疗卫生领域的投入力度，将医疗卫生支出作为政府财政支出的优先方向；二是要优化我国政府在医疗卫生投入的保障机制，逐步提高人均财政卫生支出水平以及政府卫生支出在财政总支出、卫生总费用、GDP中的比重。

3.改进医疗服务价格监管，建立医疗价格动态调整机制。在医疗服务领域，由于政府失灵和规制俘获现象的存在，医疗服务价格规制的效果并不明显。因此，通过建立医疗服务价格的监管和制衡机制，来降低规制俘获的可能和减少政府规制失灵。应制定医疗服务价格相关的法律法规，对其价格监管机构进行法律监管。我国医疗服务价格监管目前缺乏明确的法律制度体系，监管部门在监管的结果中没有对奖惩压力，也没有相应的监管表现出的压力，导致监管效率得低下。因此，制定科学合理的医疗服务价格的规制程序，政府有关部门应严格依据程序执行相应的权力和任务，改进医疗服务价格的监管。同时，面对货币的不断贬值和物价的不断上涨。贫富差距、城乡差距、区域发展程度的差距等现实情况。医疗服务价格的制定可参考的因素不能一成不变，调整期限也要根据经济发展阶段来定。应将通货膨胀和医疗技术进步率和价格调整的动态等因素纳入到医疗服务定价的联动机制中，可根据物价上涨水平和趋势等参照因素和医疗技术服务项目测算成本，使增长缓慢的医疗技术服务价格与不断攀升的物价和不断发展的医疗技术水平之间实现动态联动。发改委、物价、卫计、财政等价格管理部门及时进行沟通、协调，确保能够适时合理地调整医疗服务价格，让医疗服务项目的价格与成本之间的差距、医疗服务价格的构成回归到现实、科学、合理的轨道上。同时，为了保证医疗价格的动态调整还应该简化医疗机构目前的调价程序，减少那些程式化的审批程序，建立医疗服务价格即时调整专门通道，让医疗服务价格实现真正意义上的动态管理。

结语

一直以来，社会对于公共服务领域供给侧改革呼声最为强烈，医疗、教育、交通等公共服务在供给总量和供给分布上所存在的问题也由来已久。公共服务供给侧改革破题的关键，是在于坚持凡社会能办好的，尽可能交给社会力量承担。社会公众关注的所谓“看病贵”更多是社会公众对医疗服务的实际价格高于均衡价格的主观感受，可以将偏离值控制在感受或容忍的范围之内，或是将政府财政资源集中投向社会的弱势群体[6]。因此，要协调推进医疗、医保、医药联动改革，包括扩大公立医院综合改革试点城市范围，协同推进医疗服务价格、药品流通等改革。在基于市场的基础上通过有效监管医疗服务价格的运行，实现医疗服务资源的合理配置，提高医疗服务资源的效率，继而把医疗服务价格的涨幅和价格结构控制在合理的范围内，满足社会公众对健康关注和医疗服务不断提高的需求。

[1] Arrow K.J.Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care[J].The American Economic Review，1963，（53)：941.

[2] 顾昕.走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择[J].经济社会体制比较，2005，(6)：19-28.

[3] 杨敏，李彬，袁神.医疗行业价格规制的困境与出路[J].学术论坛，2013，(11)：89-92.

[4] 沈群红.现行医疗服务定价与补偿机制探究[J].中国软科学，2009，(3)：58-66.

[5] 梁学平.我国医疗卫生政府支出现状及国际比较[J].价格理论与实践，2013，(7)：74-75.

[6] 王浩林.医疗费用价格与医疗卫生管理体制改革探讨[J].价格理论与实践，2012，(1)：39-40.