感染性心内膜炎模拟血管炎1例

岳利环 林进 曹恒

患者 男，23岁。因“口角歪斜、口齿不清伴低热3d”于2018年5月7日收住本院。3d前患者无明显诱因下出现口角歪斜，口齿不清，右上肢无力，伴发热，体温最高38.2℃，无畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、皮疹及关节痛，来本院急诊，查W BC 12.8×109/L，中性粒细胞82.2%。头颅CT检查示：两侧大脑半球多发低密度灶（图1），建议M RI进一步检查。急诊拟“脑栓塞、血管炎、神经系统受累？中枢神经系统感染？”收住入院。

图1 头颅CT检查所见

既往史：2017年10月因“发热伴四肢皮肤红肿痛”在外院住院治疗，查W BC 14.1×109/L、中性粒细胞85.1%，抗蛋白酶3抗体（PR3）阳性，胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（cANCA）阳性，ESR 54m m/h，C反应蛋白（CRP）72m g/L，尿隐血（+）、尿蛋白（++），24h 尿蛋白 1.353g，考虑“系统性血管炎”，予甲泼尼龙片8m g，3次/d及吗替麦考酚酯片500m g，2次/d口服治疗，复查ESR 26m m/h，CRP 4m g/L，出院后门诊复查随访，甲泼尼龙片逐渐减量至12m g，1次/d及吗替麦考酚酯片500m g，2次/d口服维持治疗。2017年12月患者因腹痛在外院外科住院治疗，腹部CT检查示：脾脏多发低密度无强化区，脾栓塞考虑；双肾局部皮质变薄，炎症后改变考虑。予禁食、补液、抗感染治疗后腹痛缓解，血象基本恢复正常后出院。出院后患者出现四肢关节疼痛，伴肌肉酸痛，偶有胸闷，未予特殊处理。

入院时查体：体温37℃，心率78次/m i n，呼吸 20 次 /m i n，血压 100/60m m H g。神志清，精神可，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，浅表淋巴结未及肿大。皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，二尖瓣听诊区闻及吹风样杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性。右上肢肌力V-级，左上肢、双下肢肌力V级，神经系统检查（-）。

辅助检查：血W BC 12.5×109/L，中性粒细胞 80.8% ，H b 118g/L，PLT 253×109/L。ESR 15m m/h，CRP 28.87m g/L，降钙素原正常。结核感染T细胞检测阴性。抗链球菌O抗体43.9IU/m l。凝血功能：D-二聚体850μg/L，余正常。甲状腺功能正常。血白蛋白34.8g/L，乳酸脱氢酶452U/L，羟丁酸脱氢酶396U/L，磷酸肌酸激酶32U/L，肌酸激酶同工酶23U/L。核周型抗中性粒细胞胞质抗体（pANCA）弱阳性，cANCA阴性。抗髓过氧化物酶抗体（M PO）阴性，PR3阴性。抗核抗体系列阴性。抗磷脂抗体（-）。尿蛋白（++），尿隐血（+），24h尿蛋白1.040g。脑脊液检查未见明显异常。心电图正常。超声心动图：感染性心内膜炎（i nf ect i ve endocardi t i s，IE），二尖瓣多发赘生物（前、后叶较大一枚大小分别约1.57cm×0.73cm、1.67cm×0.97cm，可随心脏摆动），二尖瓣关闭不全（中重度），请结合临床，左心增大，三尖瓣轻度反流。肺部CT平扫：右下肺小结节，增殖灶考虑。气管憩室。血培养及鉴定（左侧肢体）：缺陷乏养菌。诊断：感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物，脾栓塞，脑栓塞。患者符合IE诊断标准（改良的Duke标准）。

请心胸外科会诊后建议尽早手术。2018年5月14日患者出现左下肢肿胀，下肢动脉CT血管造影（CTA）提示左侧胫前、胫后动脉起始部闭塞。当天即行急诊二尖瓣置换+左房折叠术，术中见二尖瓣前后叶及腱索遍布赘生物，二尖瓣基本毁损，术后病理检查提示二尖瓣瓣膜纤维组织增生伴胶原化、局灶出血坏死、菌团样物及多核巨细胞反应。予万古霉素和头孢曲松抗感染治疗。术后患者病情平稳，无发热，予出院继续门诊随访。

讨论 系统性血管炎分为原发性和继发性，原发性血管炎是指不合并另一种已经明确的疾病的系统性血管炎。继发性血管炎是指血管炎继发于另一确诊的疾病，如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病等。文献中常用模拟原发性血管炎即模拟血管炎来表示继发性血管炎。

原发性血管炎的诊断较为困难，部分尚无统一的诊断标准且易被模拟，临床易误诊，因此诊断强调必须首先排除继发性血管炎或模拟血管炎可能。本例患者以发热伴四肢皮肤红肿痛为首发表现在外院首次就诊时，当时有肾脏受累，血清抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）和PR3阳性，诊断考虑原发性血管炎可能，予激素及免疫抑制剂治疗。通过病史回顾及病案复习，未发现住院期间行超声心动图及血培养检查，因此不能排除感染模拟血管炎可能。患者第2次因腹痛于外科就诊发现脾梗塞，接诊医师亦未全面回顾患者既往病史，对脾梗塞病因进行进一步追踪，忽视了原发病诊断和鉴别诊断。回顾分析患者整个病史，造成漏诊、误诊原因：（1）缺乏对IE临床特点的认识；（2）缺乏全面细致体格检查；（3）未对患者整个病史进行全面深入分析；（4）未在抗生素使用前多次送血培养；（5）遗漏重要检查。因此，提醒我们应重视发热患者鉴别诊断，重视心脏听诊等体格检查，住院患者应常规行超声心动图检查，且应提高抗生素使用前血培养、尿培养及痰培养送检率，避免漏诊。患者第3次因脑梗死住院，行超声心动图、血培养等全面检查，最终确诊为IE，提醒临床医师应该提高对IE的警惕和认识。

IE是一种可以视为模拟血管炎的感染性疾病，起病隐匿，临床表现复杂多样，发热、心脏杂音等在发病初期可不典型且缺乏特异性，较易漏诊。超声心动图对IE的诊断有重要作用，对于疑似IE首选经胸超声心动图（TTE）；高度疑似IE但TTE正常者推荐经食管超声心动图（TEE）；TTE或TEE首次检查阴性，临床高度疑似者，建议7~10d内复查。定期随访TEE及TTE，可及时发现无症状并发症和评估赘生物[1]。另外，血培养是IE确诊的主要方法之一，IE最常见的致病菌是草绿色链球菌，其次是葡萄球菌。但随着抗生素的广泛应用，血培养阳性率偏低，早期诊断率低且出现一些血培养阴性的低毒力和非典型病原体[2]。本例中血培养结果为一种罕见的缺陷乏氧菌，对万古霉素和头孢菌素敏感，对青霉素敏感率为10.8%，在链球菌所致的IE中约占＜1%，尽管比较罕见，缺陷乏氧菌可迅速破坏瓣膜结构，造成心力衰竭或器官栓塞等严重并发症。2015欧洲心脏病学会（ESC）推荐抽取3套6瓶血培养，以提高血培养阳性率[3]。此外，在本例中值得关注并讨论的是ANCA阳性对疾病的诊断意义，尽管ANCA对于ANCA相关血管炎的诊断有一定价值，但在感染性疾病、多种风湿性疾病、肿瘤患者甚至正常人群均有一定阳性率，因此ANCA阳性无法鉴别原发性血管炎与肿瘤/感染模拟血管炎。研究发现，感染性疾病中ANCA的产生与中性粒细胞胞外诱捕及分子模拟机制等相关[4-5]。感染性疾病患者血清中可检测到低滴度ANCA，但随着感染控制，ANCA可转阴，极少会出现ANCA介导的进行性的不可逆性组织损伤。其中ANCA阳性亚急性IE，在缺乏心脏杂音的情况下，其亚急性或慢性感染病程能够高度模拟血管炎，常伴发肾小球肾炎等原发性血管炎的典型临床表现。Chi ri nos等[6]报道了8例ANCA阳性亚急性IE患者，同本例相似，均出现血尿、蛋白尿表现，但在发病年龄上，ANCA阳性感染性疾病年轻人多见，而原发性血管炎以中年或老年发病多见[7]，本例患者为23岁年轻男性，最终诊断为IE也符合这一鉴别特点。因此，对于青年起病的ANCA阳性的患者更应该警惕感染因素的存在。在ANCA的检测方法上，因间接免疫荧光法（检测cANCA和pANCA）假阳性率高，因此应严格联合抗原特异性ELISA法（如测定PR3和M PO）检测。治疗方面，大多数感染模拟血管炎患者在病原体清除后，自身免疫耐受可恢复，病情可完全缓解。如病原体未被及时清除，自身免疫耐受持续紊乱，ANCA持续生成将导致典型原发性血管炎的临床表现，在合理抗感染的基础上需加激素或免疫抑制剂治疗，本例在万古霉素、头孢曲松及外科治疗后仍需定期复查随访。

通过总结本例特点，提示我们在临床工作中仍应重视对发热的鉴别诊断，重视体格检查，警惕感染、肿瘤，谨慎诊断易被模拟的风湿性疾病，如诊断有异议、治疗反应差时应及时全面回顾病史，深入分析原因，对疾病作出正确的诊断和鉴别诊断。