医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响探析

翟慧文

（中山大学肿瘤防治中心，广州 510060）

对于医疗卫生单位而言，医保的收入来源也是其经济正常运行的重要保障。然而，由于我国的医保不断普遍覆盖、支付数额不断加大以及支付方式的不断的改变，因而以往传统的医保支付制度以及支付方式早已经无法满足现如今医保的制度需求。而医保支付制度对医疗卫生单位的经济运行有着极大的影响，所以也导致了以往不完善的医保制度，极大地影响了医疗单位经济的运行。

一、医疗支付制度存在的问题

不同医疗卫生单位的医保制度补偿的标准不一样，医保制度的支付方式以及支付水准也不同，而参加医疗保险人员的支付费用能力也不尽相同，这种差异的主要原因是由于地区地域不同。某些地区地域可能经济更为发达，而某些地区地域则相对比较落后，因而导致了有些发展迅速的地区的医疗设施设备以及医疗水准更高，医保制度的补偿标准也更高。由于地区发展的差异性，相对于比较落后地区的，医疗设备以及医疗水平完善程度偏低，甚至导致了部分地区医疗业务落后的现象。虽然医疗体制在近几年中不断地改革，我国医疗保险基金数额以及规模不断增加，但结余运用的不完全等现象依然很广泛，并且经济上也开始出现了入不敷出的运行状态。另一方面，“缴费型”的医保制度也导致了用户累计资金过多，更是有相关的资料经过调查而得出，截至2013年底，这在极大的程度上说明了我国的医疗保障还没有被人们完全享用。医疗卫生单位的相关医务人员在进行报销的时候，必须要掌握复杂的知识、各种各样的医疗支付方式以及不同种的医保类型，这无疑对医务人员而言是极其困难的。

二、医保的主流支付制度以及弊端

1.以病种种类形式支付制度。这种医保的支付制度，是以被诊断出患者不同病种而进行分类分组，首先由医疗保险机构根据该病种的预算费用标准向医疗卫生单位支付相关费用。若在预算病种合理的情况下，该病种治疗的所用治疗费用超出了预算治疗费用，那么多超出的那部分费用由医疗卫生结构自行承当支付。这种支付制度与医疗卫生单位的利益是切身相关的，一方面极大限度地使得患者更合理支付医疗费用，另一方面也极大地限制了某些医疗卫生单位出现的“乱收费”“乱检查”的现象。在一定意义上促使了医疗卫生单位对待不同种病种时的治疗手段上进行研究，从而促进了医疗卫生单位加强其医疗水准，这种支付制度的方式也被广泛地运用到某些科室的发展上。但这种支付制度也存在着一定的弊端，患者可能并不是单纯的病种而产生病情，甚至有的病种会根据患者自身身体素质的差异性而产生不同的并发症状，比如妇产科的病种导致发病的病情种类以及发病原因就极其复杂。因此，在这种情况下，按病种付费这种支付方式就很难根据病种计算好预算费用，因为其病种发展的不同情况无法预料，而且相关并发症的预算也没办法加入在内[1]。

2.以人数数量的形式支付制度。这种支付制度是以人数为主的，倘若医疗卫生单位达到了医疗服务项目的指标，则可以根据服务项目中的相关人数，由医疗保险机构按月或者按年支付固定的金额的支付方式，从而稳定医疗卫生单位内医疗人员的收入。在这种支付制度下，医疗卫生单位可以更有计划地利用好医疗资源，这种支付制度对医疗费用的控制能力很强。但是，这种支付制度的弊端是显而易见的，极大程度上造就了医疗卫生单位选择性引导了患者进行多次的不必要检查，或者分解患者住院次数，以获取更多的“人数数量”。与此同时，医疗卫生单位之间缺乏竞争意识，医务人员也没有提高医疗技能的积极性，甚至可能出现医疗质量的下降。

3.服务单元的形式支付制度。这种支付制度是医保单位根据参保人员在医疗卫生单位中诊断的次数或者住院时长的标准来支付，类似于人数数量形式的支付。

4.以服务项目的形式支付制度。医疗保险制度是建立以来的主要支付制度，是目前最为完善的一种支付制度制度。这种支付制度就是以参保人在医疗卫生单位所使用的医疗卫生服务项目的次数以及价格进行整合，该支付由医疗保险以及参保人按照一定的规章制度以及协商处理后共同分担[2]。

5.以总额预支付的形式支付制度。这种支付制度是由医保单位和医疗卫生单位协议而成，去除掉不合理的支出之后，以年度的总额预算支付，也是一年所有的医保额度。对于这种支付制度，会导致医疗卫生单位享有在医疗卫生质量上的控制权，对于来诊的参保人员会明确控制住过量的医疗卫生服务。这种支付方式可以有效地控制医疗卫生单位，但同时，也可能会造成医疗卫生单位的部分医疗卫生人员，为了严格把经济控制在总额之下而盲目地降低医疗卫生服务（比如住院环境降低档次或者参保人员应当进行适当检查的时候不提及建议检查），从而严重影响了医疗卫生服务的质量。

三、针对医保支付制度弊端的相关对策

1.以病种种类形式支付弊端的对策。这种支付制度的主要弊端就是这种措施所涉及到病种过于复杂化，并且病种引发的并发症以及不同病种导致的疾病情况，都无法取得一个固定的预算值。针对这一个问题，所采取的对策是以下两种：一是由于这种支付制度只能在确定单病种无其他并发症的情况下考虑[3]，应当尽量参与多了解参保者的病情（病情时间、需要治疗的时间，以及身体素质方面），以参保者（患者）的详细病情所需求的相关经济上考虑严格测算，从而做好经济上的预算值。二是完善好单病种的支付制度，及时包含其余的并发症，也可以把病种区分开来，分别对所包含的病发症进行单病种支付。

2.以人数数量的形式支付弊端的对策。以人数数量支付制度的弊端就是，在不考虑参保者的情况下，相关医疗人员利用知识上的便利，为了数量提高其经济效应，从而随意指导患者使用医疗服务。对此，可做出如下规定：首先，医疗卫生单位应当加大参保者的反馈态度，做好参保者对医疗服务的满意评度工作，再根据参保者（患者）的投诉，对相关人员进行批判。其次，医疗卫生单位加强自身的管理水平，医务人员严格恪守自己的职业道德。

3.以服务单元的形式支付弊端的对策。同样是靠“业务”，因为跟医疗人员的经济有直接影响，因此可以在提高医疗卫生单位机构医疗人员工作积极性的同时，但是也可能会造成与人数数量的形式支付相关经济影响的弊端，这种支付制度在适当的更改之后，可以和病种支付制度有机地结合，根据病种的患者所住的实际天数而进行分组测算。

4.以服务项目的形式支付弊端的对策。这种方式虽然类似于以服务单元支付形式，但是却有着本质上的区别，它一定程度下是参保人员、医疗卫生单位以及医保结构共同参与的支付制度，因而在各个方面三方都有着参与的作用，所以也是目前主要的支付方式，目前比较完善。

5.以总额预支付的形式支付对策的相关经济影响。这种方式严格控制了医疗卫生单位的经济，但同时也会导致医疗卫生单位采用降低医疗卫生服务质量的方式而去严格控制成本[4]。这种情况下有两种对策：第一种，医保机构应当严格根据参保人员的需求而做好总额预付的额度，不能太多也不能太少，太多导致参保人员（患者）的不满，而太少则导致医疗卫生单位难以维持经济而降低医疗卫生服务的质量。第二种，医疗卫生单位直接相互合作、协调，增加话语权，让医保机构根据医疗成本的变动、医疗单位能力的差异性具体考虑总额度[5]。

四、结语

综合上述，无论是哪一种支付方式，其主体都是由参保人员、医保单位以及医疗卫生单位组成的。对于医疗卫生单位而言，参保是保障其经济稳定的主要来源。与此同时，由于医疗单位的特殊化，而医疗卫生服务、以及服务项目不能像商品化靠齐，尤其是类似于“业务”比如按人数、服务项目支付等等，其弊端会造成医疗卫生大肆地开展不必要的医疗卫生服务。又或者反之，严格控制经济，同样也会带来极大的弊端，诱导医疗卫生单位的某些医疗人员为了控制经济成本而降低服务治疗。因此，从这五种主要的支付制度来看，作为最主流的“以服务项目的形式支付相关经济”，相对而言比较完善且合理，因为只有这一种医保支付制度，参保人员也是参与者。但是，其余四种支付方式之间，其参与者绝大部分只有医疗卫生单位和医保机构，因此也就导致了各种程度上不同的弊端，参保人员的服务质量或者经济不必要的花费，让某些不良医疗人员有机可乘。因此，在知道这些弊端之后，应当及时改正，让参保者参与其中。而要想在建立良好的医保制度，在保障医疗卫生单位经济的同时，提高医疗卫生服务，就必须要让参保人员在医保支付制度中逐渐扮演好参与者的角色。

[1]常峰，纪美艳，路云.德国的G-DRG医保支付制度及对我国的启示[J].中国卫生经济，2016，(6)：92-96.

[2]昝馨，朱恒鹏，彭晓博.改革医保定点和支付制度引领医改走出深水区[J].行政管理改革，2016，(6)：39-41.

[3]我国将推动分级诊疗制度建设改革医保支付制度[J].中国全科医学，2014，(19)：2178.

[4]医保支付制度改革专家论道[J].中国医疗保险，2011，(10)：37-40.

[5]顾昕.公立医院去行政化：医保支付改革的制度基础[J].中国医疗保险，2017，(3)：20-26.