大型公立医院在城市医联体中的作用、挑战和策略

余滨冰

（福建省立医院，福州 350001）

0 引言

城市医疗联合体是指同在一个城市中，不同层级医疗卫生机构通过资源整合而形成的医疗组织。组建城市医联体，在于实现医疗组织内信息共享，责任利益共同分担，优化医疗资源配置，推动区域内居民分级就医，并最终达到预防关口前移，控制节约医疗成本，提高人民健康水平的目的。同时，在城市医联体范围内，患者可以享受到基层医疗机构与大型公立医院之间的双向转诊、化验检验结果互认、专家社区坐诊、远程会诊等便捷的优质诊疗服务。最终实现让“医生和信息多跑动，患者少跑动”的正面效果。

1 大型公立医院发挥的作用

大型公立医院是在一个区域内能够提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的医院。大型公立医院科室门类齐全，服务功能强大，社会声誉与百姓满意度较高，无论资源技术还是规模体量，在一个区域内均占据绝对优势。

1.1 促进医疗资源共享

城市医联体组建的核心和出发点是资源共享，城市医联体内的各家医疗机构信息系统高效互联互通是医联体内跨院业务能够顺利开展的前提条件。由大型公立医院牵头搭建远程会诊平台、双向转诊平台、远程影像诊断中心等信息平台，通过实时远程视音频会诊，双向转诊，影像检查资料及诊断报告实时上传审核，可以提高城市医联体内医疗服务的效率，促进优质医疗资源的共享和医疗服务的同质化。

1.2 推动医疗资源下沉

大型公立医院根据成员单位辖区内居民的健康特点和不同社区卫生服务中心的诊疗特长，特别是针对社区老年人多，高血压、糖尿病等慢性病多发的特征，挑选相应专科与其结成对口帮扶，形成“一社区一特色”的正面效果，逐步提升基层的诊疗能力。同时，大型公立医院作为城市医联体内的龙头医院，定期选派专家到社区去为居民提供咨询并开展疑难病的会诊，让社区居民在家门口就能享受到大型公立医院专家的诊疗，极大地方便了居民就医，减轻了患者负担，也缓解了大型公立医院的门诊就诊压力。

1.3 开通转诊绿色通道

城市医联体内，大型公立医院通过加强与社区卫生服务中心双向转诊工作，牵头建立协作工作机制，逐渐形成常见病在社区首诊、急慢病分治、预约诊疗的合理就医格局。同时，畅通重大疾病、急危重病人救治绿色通道，实现资源纵向整合，推动建立分工合作的机制，为居民提供更为全程、连续的医疗服务。

1.4 培养社区全科医生

提高基层诊疗水平对于分级诊疗具有重要意义。大型公立医院结合不同社区发展需要，采取相对灵活的进修形式，为社区进修医护人员制定个性化的进修方案，有针对性地提高了社区医护人员的医疗技术水平。经过大型公立医院规范化培训后，社区医护人员对常见病、多发病的规范化诊治能力和实际操作能力显著提升，逐步建立全科医学专业化，推动全科医学服务水平及效率的提高。

2 大型公立医院面临的挑战

目前，组建城市医联体主要是由当地行政部门在推动，各成员单位在医疗水平、人力资源、服务能力和经济层面都存在很大的差距，也存在不同的利益诉求，各医疗机构的业务整合、信息标准乃至文化理念等各方面都很难统一，整合协作缺乏长久的动力支撑。

2.1 信息共享平台不完善

因城市医联体内各医疗机构信息化发展程度不均衡，基层医疗卫生机构信息专业人才贫乏，较多医疗设备不符合标准等原因，导致患者医疗信息数据在医疗机构间难以兼容、流通、共享，大型公立医无法通过信息共享平台对在社区首诊的患者进行远程诊疗，这很大程度影响了城市医联体的运行。

2.2 向社区转诊阻碍大

因社区床位少、药品目录不衔接、社区药品和设备不足、社区医生技术不高、患者家属不同意等原因，部分患者治愈后不愿意从大型公立医院转往社区卫生服务中心进行康复治疗，因此长期占用大型公立医院的床位和医护资源，导致其他患者得不到及时的医疗救护。同时，大型公立医院与社区卫生服务中心的医保定额差距较大，各成员机构的医保仍然为单独支付，基层医疗机构接受康复患者的积极性不高，也给分级诊疗及双向转诊带来一定的阻力。

2.3 缺乏有效的考评机制和激励措施

由于城市医联体各成员单位隶属于不同层级政府部门，管理体制和财政预算方式不同，各成员单位在一定程度上存在利益竞争关系，医联体内的职责和分工不明确，主要依靠医联体内部的一些约定来管理运行，管理制度和运行机制缺乏有效的考评机制。同时，选派到社区的医护人员和管理人员因缺乏激励措施，工作积极性不高，虽然领导层重视，到社区坐诊帮扶仍然很难成为下派人员心目中的重点工作。

3 促进大型公立医院在城市医联体中发挥作用的策略

城市医联体是一种新型的医疗健康管理体系，是一种医院管理方式上的创新，能够在一定程度上实现优质医疗资源的纵向整合。目前由大型公立医院牵头组建的城市医联体大多以松散型为主，人、财、物的管理尚未形成利益共同体和责任共同体，因此，需要在现有体制下找到切入点、寻求突破口，渐进式地推进，从而实现医联体内各单位的“共赢”。

3.1 政府出台积极的政策推动城市医联体的发展

政府职能部门要积极推动政事分开、管办分开，推进由直接管理医院向行业管理转变，落实城市医联体在人事、分配、经营及财务管理等方面的自由权。以福建省为例，该省拟出台相关政策措施，强化医保政策调节，推行按病种收付费改革，合理拉开不同等级医院的医保支付水平。同时，不断简化医联体内医保转诊、报销手续，取消医联体内转诊医保二次起付线，推进医联体长效发展。武汉市也积极探索组合医疗联合体内各级各类医院的医保总量的途径，以大型公立医院为主，统一管理，统筹使用，形成有效的利益联合，同时制定统一的医保分配制度及其监管机制，使城市医疗联合体顺利运作并持续发展。

3.2 构建统一的信息化平台

为建设一套低价高效的信息化平台，实现城市医联体内各医疗机构不同信息系统之间的高效互通，需要以大型公立医院为中心开发信息系统标准。以中大医联体为例，东南大学附属中大医院作为该医联体的龙头医院，采用“松耦合”模式，统筹考虑一般业务和各专科特色业务，以远程会诊和双向转诊为核心，重点专科业务为切入点，由点到面、先易后难、统一规划，各医疗机构通过协议明确合作内容，自主接入，利用信息化手段推动医疗业务开展，实现医联体内多家医院不同信息系统之间的高效互通，有力支撑了跨院医疗事务的开展，逐步推进了城市医联体信息化平台的建设。

3.3 完善双向转诊机制

解决下转困难，大型公立医院要加强对口支援帮扶力度和制定合理的利益分配机制。一方面大型公立医院要加强社区卫生服务团队帮扶建设，帮助其制订疾病诊疗规范，出台如全科医师培训规划和相关配套政策，开展住院医师规范化培训等，加强上下级医疗机构之间的医疗信息交流、协作与沟通，从而全面提升基层医疗机构的服务能力，为上级医院向下级医疗机构转诊创造有利条件。另一方面争取将医保资金下拨给城市医联体作为试点，城市医联体内就可以根据各家医疗卫生机构的实际服务情况进行统筹安排，促进各家医疗卫生机构的合理分工，优化患者就诊秩序，充分发挥医保的杠杆效应，鼓励社区卫生服务中心的接诊热情。

3.4 完善考评机制和激励措施

大型公立医院要在政府部门的支持下，逐步完善与城市医联体发展相适应的考评机制和激励措施。北京市朝阳区通过构建医联体双考核双评价机制，开展医联体内核心医院与社区卫生服务中心的互核互评工作，有助于核心医院进一步了解基层现状，提高社区诊疗水平，促进医联体长效发展。同时，大型公立医院要探索建立城市医联体内弹性工作制和协议薪酬制，医护人员和管理人员到社区服务（含远程医疗服务）可以获得适当报酬，考核评价结果可以作为人事任免、评优评先等的重要依据。

4 结语

大型公立医院作为一个城市医疗资源最为集中的地方，在城市医联体中发挥的牵头引领作用不可替代。在城市医联体未来发展过程中，大型公立医院要在政府部门的支持和推动下，引导成员单位建立目标明确、权责明晰的分工协作关系，促进医疗资源下沉，推动形成分级诊疗制度。让群众在家门口就能享受到大型公立医院的医疗服务和品质，为提升公众健康获得感和满意度、构建和谐社会奠定更加坚实的基础。

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