加强医保审核管理机制 规范医保合理支付策略

赵文溪，张益学

（1.辽宁省辽阳市中心医院 医疗保险核算科，辽宁 辽阳 111000；2.中铁十九局集团中心医院 医保科，辽宁 辽阳 111000）

本文以辽宁省辽阳市医疗保险工作为例，探究医院医保管理的基本制度，根据现行的医保资金审核工作程序，分析医院医保管理人员如何创新工作方式、如何形成高效的医保审核机制，以及从医保科服务患者政策咨询、精细化审核医保账目、有效解决医保矛盾纠纷、加强医疗费用监测审核等方面提出建议。

执行医疗保险有一个复杂的程序，医保资金应用不仅要符合国家的医保政策，而且还要在政策允许范围内更好服务于患者。当前医保资金的使用涉及到物价、财务会计、数据信息统计、药剂和临床等相关科室。在以往的医保审核管理工作中可以发现医院存在着监管措施不到位、医保政策宣传解释不足、各部门未能有效协调、医保政策存在盲点误区等问题，不仅导致医保资金拒付问题的发生，而且极大地影响患者利益，需要予以改进优化。为了加强医保管理，医院设立了医保科，使医保审核发挥重要作用。

一、提高政策指导和宣传作用，有助于调处解决矛盾

（一）促进医保资金与适应症结合

加强医保审核，建立合理支付体系，需要更好地向基层医护人员和患者宣传国家医保政策，并且在相关政策指导下，实现医保资金与适应症用药建立普遍联系。当前医保资金的审核已经把医生诊断与用药普遍结合起来，通过医保审核人员与医生就医保政策的沟通，进一步宣传了适应症规范用药的政策，这不仅规范了医疗流程，而且更好保证了药局与医生工作的衔接，进一步做到了适应症与使用药品的一致，不仅使药品应用符合医保目录的规定，而且进一步促进医生与患者达到了用药一致和协商解决问题的机制，有利于督促患者与医生签订自费协议，进一步保障了患者的知情权，消除了医患之间不必要的纠纷。

（二）促进医嘱与收费相适应

现代医院医保审核机制不仅要审核病症与药品一致情况，而且通过医保审核检查不合理收费情况。医保审核部门通过与各临床科室建立联络机制，围绕着各科室医生的医嘱检查记账问题，着眼于物价规定判断医保资金使用不合理的原因，从而保证医务人员按照医疗物价进行收费。这样就进一步有效减少了多记账问题，同时避免了结账期间的医患纠纷。医保审核医嘱与记账收费情况，防止了申报费用与实际费用不符的问题，同时保证医院合理收费不受损失，进一步减少了退账额居高不下问题。

（三）区分各类医保人员要求

医院医保审核面临不同医保审核范畴，不同层级的医保有相应独立的审核要求，参保人员的身份不同，报销比例和报销项目也是不同的，因此，医保审核部门不仅要规范医务人员的医保操作流程，而且还要针对具体医保对象进行审核，切实保证普通职工、离退休人员以及围绕生育险、病儿险等探究各种医保审核方式，做到审核过程中由专业人员对具体医保对象区别和判断，从而保证患者结算账目无误，进一步符合国家医保政策具体规定，做到在相应范围承担医保责任。

（四）审核临床医生具体操作

医保是医保审核部门的重点关注对象，也是保证医保资金有效应用的关键环节，做好医保审核工作需要医生的配合。首先，强调进一步向医生普及药品使用说明书，引导医生在凭经验用药的基础上进一步符合医保规范。其次，针对具体医生的用药情况，分析其用药诊疗与医保不符部分，从而针对具体医生解决与医保要求不符问题。尤其注重向医生宣传某些药品、护理、诊疗费用的医保报销原则，并且由医生向家属和患者征求意义和签定自费协议书。通过医保审核部门协调与医生的沟通机制，可以达到广范覆盖医保工作，提高日常诊疗工作质量，消除医患矛盾纠纷。医保审核部门应当与医生保持良好的沟通关系，积极认真地讲解医保规定，同时，建议医生与患者建立良好的协商联系，并且告知患者需要自费的项目，提醒患者在网络上传申请药物使用申请，从而提高医保资金使用的有效性，解决医保资金使用中的纠纷。

二、发挥医保审核在接待上级检查和反馈医保信息中的作用

（一）加强医院与医保中心的联系

医院的医保审核部门是实现医院与医保中心进行联系沟通的重要桥梁，医院医保审核部门不仅要接受医保中心的监督检查，而且还要及时反馈医院医保数据信息，在保证医保结算清单质量的基础上，更好按照医保中心的意见对患者结算清单进行审核。首先，医保审核部门应当向医保中心提供完整合格的病例信息，就医保中心提出的质疑给予合理的解释，做到在报送医保中心数据前对患者的费用进行全面仔细的审核。其次，发挥医保审核部门在医务工作者与医保中心之间的桥梁作用，对医保中心制定的政策给予积极的解释，有效消除医务工作者对医保政策的误解。此外，及时与医生就医保政策问题进行积极全面的讨论。再次，由医保审核部门加强对医院医疗行为的监督，在熟悉各科室工作性质的基础上，进一步关注医保检查时的事项，适时就焦点问题与本院人员进行协调，使双方就医保冲突取得一致意见，从而合乎医保规范要求，还要就焦点问题与本院人员进行协调，从而取得医务工作者支持。

（二）构建网络数据信息传送机制

医保中心还会对一段时间内各医院普遍反映的问题进行解答，医保审核科人员应当将这些问题处理意见及时下载，并在分析总结的基础上传阅各临床科室。在医疗审核时应当特别注意当前有无与这些意见不同情况，并且将医生关注的焦点问题及时反馈给医保中心，从而有效地辅助做好医疗服务工作。医保审核部门还可以利用网络及时发布各种信息，注重建立互动性的网络平台，从而解决医保工作中的问题，及时的反馈各种信息，达到及时处置的目标，解决医保工作中的具体问题。

（三）提高业务工作综合性

医保审核人员应当及时审核患者的费用清单。第一，形成完善的审核程序，注重围绕基础细目进行全面审查，重点关注是否有急诊证明、转诊证明或特种病情况等。第二，保证开具诊断合格，检查诊断与出入院日期是否相符、适应症用药是否齐全等，并且检查相关盖章签字手续等。第三，检查用药过程是否有违反医保规定现象，重点检查是否有诊断用药不符的问题、是否有超医保用药目标的问题，以及检查医疗材料费是否符合规定。第四，检查临床费用有无超标情况，以及监护是否符合医保规定等。第五，检查记账与医嘱情况，重点核查是否有多记账、少记账现象，保证账目与医嘱相符，并且附带检查家属自费协议。

综上所述，医保审核涉及的方面较多，医保审核需要建立完善的审核流程、协调一致的审核体系，需要在取得相关科室协助的基础上开展医保审核工作。重点形成有效的审核和解决问题机制，注重在第一时间就发现医保问题，使医保信息符全医保工作要求，从而更好保证医保费用符合医保政策规定。通过医保审核可以更好满足患者的利益，同时保证医保制度在基层的规范运行，达到满足医保工作需要目标。