建立完善医疗保险制度 确保医保基金良性运行

赵文溪

（辽宁省辽阳市中心医院医疗保险核算科，辽宁 辽阳 111000）

医疗保险制度改革应当在尊重普惠性的基础上发挥医保对医疗资源的均衡配置作用，充分地满足我国人民群众的医疗需求，围绕着我国医疗事业现实创新医疗保险管理新机制。

一、提高主要环节监督的有效性

医疗保险管理难的主因在于监督难。医疗保险涉及到缴纳人、经办机构、审核机构等多个机构，需要经过一系列的复杂手段才能完成对参保人的补偿，还反映出医疗服务与资源供给方面的综合性问题。

第一，医院等医疗机构对医保结算办法政策的理解和执行还有一定的个性化特征，特别是一些医院采用的分解住院，以及转诊办法加重了患者的个人负担。第二，当前医疗机构不能准确地把握和执行出入院标准，没能合理的选择和确定接患者的范围，因此影响了医疗管理工作有效性。第三，当前还缺乏严格的用药管理制度，尤其在一些贵重药品、进口药品的使用上存在不规范现象，超范围用药是当前造成医保资金使用问题的重要原因。第四，有些医务工作者不能严格准确地进行检查，一定程度地存在做复杂检查、过度使用高端设备的问题，还有的存在重复检查问题。这导致患者负担加重，同时也影响患者的正常医疗成本。

采用实时管理的方式，对于提高医保资金管理的针对性，更好、更具针对性地解决医保资金使用的不规范问题，更好的实现对资金使用情况的动态监管有重要意义。首先，实时管理集中在参保人员入院治疗期间产生费用的管理，这项管理工作主要由医保核对人员对指定医疗机构发生的医疗服务及相关费用进行监督。实时管理实现了既定时间点的医疗费用的审核，是管理人员在信息技术的辅助下对定点医院的治疗手段和产生费用的全天候监督。实时管理的方法有更强的操作性，它实现了对医疗数据信息的全面监管和自动预警，提高了医疗保险的监督与管理工作的效率。实时管理还可以有效地防止因为漏算、漏项造成的费用无法监管的问题，有效地制止了分解住院、不够标准收治患者的问题，并且有效地杜绝了挂床住院和顶替住院问题。“实时管理”的主要内容和方法：

1.建立信息化监督体系。首先，应当采取有效的数据收集与分析模式对住院病人所有的医疗、检查、用药数据情况进行实时监察和分析。其次，在相关软件程序的约束下对信院病人情况进行仔细核实，并且提高对特殊病种和特殊治疗数据信息进行有效备案。再次，及时掌握保险住院病人的动态信息，在对具体病人监管的基础上，还要对医院运行的总体数据信息进行分析，对可能发生高额费用的病人进行重点监控。运用大数据分析的方式对可疑数据信息进行进一步核实，并且还可以在计算机辅助下设置辅助抽查与实际票据检查机制，从而提高数据抽检的有效性，提高医疗资金管理的有效性。

2.建立实地检查机制。只有加强医保核查力度，才能理有效的杜绝医保违规问题，提高医保医保资金管理水平。首先，加大抽检住院病人的效率，积极进行人、证、卡信息的核对，严查冒名顶替现象。其次，加大抽查入院病历，实地普查病人检查、用药、治疗情况，对其中存在的违规现象予以及时制止。

3.加强重点检查。首先，应当对反映较大的重点医院、科室、病种进行检查；其次，建立具体问题的跟踪机制，对问题现象进行全面跟踪检查；最后，对检查出的违规问题做好登记，及时反馈给相关机构和部门，在杜绝具体问题的基础上加强相关制度的改进。

4.加大投诉处理力度。完善医疗保险制度的关键在于调动群众的积极性，切实保证群众的医疗利益。形成广泛的群众监督医保的机制，加强对群众进行医保政策的宣讲，建立专门的接待群众有关医保问题的投诉解释机制，并且根据群众举报进行相关的住院现象的检查与分析，加大对违规现象的处理力度，同时组织人员及时复议核查相关问题。加大对出院病人回访力度，形成倒查与服务登记，从而对相关核算进行准确核对。

二、提高动态管理的有效性

动态管理是在实时管理的基础上提高快速处置能力，从而有针对性地解决具体医保问题，动态管理主要由经办机构对定点医疗机构进行相关数据核查，在此基础上提出及时的整改意义，并且监督落实整改情况。动态管理可以及时地限定定点医院问题，可以有效地防控医保资金面临的风险，可以及时调节医保社会矛盾，满足提高医保工作效率与医保资金质量的需要。

1.调整检查方式。当前医保住院的人数日益增多，医保检查的方法也应当在传统方法的基础上进行创新。注重由全部检查改为有效抽查，在计算机数据信息的辅助下提高针对性的操作能力，具体检查定点医疗机构单病种情况的核算，根据病种问题的概念，计算出科学的抽查比例，从而有效地减少违规现象的比率。

2.拓展监管思路。首先，创新医保资金的管理方法和措施，发挥医疗机构的自主监督作用，对相关核算人员制定必要的奖励与约束机制。其次，围绕着医保资金使用的新问题，创新医保资金监督的新策略，着力提升医保监督有效性，达到高效全面进行医保资金监督管理目标。

3.把握监管原则。首先，提高医保管理的灵活性，根据个体差异和地区差异制定具体的灵活措施；其次，根据医疗过程中的复杂情况，采用有针对性的保障措施；最后，以积极的态度处理医疗纠纷矛盾，对医保争议问题采用慎重态度，积极听取医疗机构的建议，提高医保纠纷处理的科学性和有效性。

三、提高管理工作效力

为了更好地监督医保资金的使用情况，建立良好的医保资金的管理机制，需要完善管理体系，采用多措并举的方式提高管理的效率，着力在日常工作中建立以下制度，实现对医保资金的全面监管，同时解决医疗工作的具体问题。

1.协调内外部监督机制。首先，对医疗监督人员进行分组，各监督组应当根据实际情况建立融合性的监督机制，切实在医务人员的配合下满足对医保资金使用监督需要。其次，扩大监督机构的组成部分，做到由管理部门、专家组、结算部门共同参与医保资金的管理，在实时管理的基础上提高专门管理水平。再次，发挥社会财务机构的作用，着力在明确职责与数据监管的基上，对医疗机构的医保情况进行核查，从而达到全面综合进行监管目标。

2.建立岗位轮换制度。首先，实现小组成员轮换与检查组轮换，让检查人员全面了解医疗机构的运转情况。其次，杜绝检查过程中人情问题，注重提高对检查组的监督，防止管理过程中的情绪松懈问题，从而采用相应的监督管理对策。

3.建立有效的复核制度。首先，围绕着医疗机构、医务工作者和患者的需要，对检查出问题施行集体复议，形成各部门和单位参与的有效复核机制，做到由经办机构提高医保监督的透明性与公正性，更好地维护患者与国家的利益。其次，成立专门的业务复核组，做到由医疗专家对各具体监管小组和业务案例进行复核，通过专家组及时地检查各种医保管理中的现实问题并且进行业务指导。

我国医疗保险制度还处在完善当中，还要根据我国转型发展的形势控制医疗保险管理机制。只有不断探索有效的医疗保管的管理机制，才能拓展管理思路，形成完善的政策机制，解决医疗保险管理中的现实问题。