老年射血分数中间值心力衰竭患者的不同体质指数表型特点及预后分析

王昌明 周鹏 刘涛

1彭州市人民医院老年医学科（四川彭州 611930）；2成都医学院第一附属医院心血管内科（成都 610500）

心力衰竭的患者数量已经悄然在各个国家迅速增加，给各国的医疗带来非常大的负担［1］。2016年ESC心衰指南将其分为了三种类型，其中射血分数保留（HFpEP）及降低（HFrEP）心衰研究较为多［2-4］，射血分数中间值心力衰竭（HFmrEP）研究甚少，既往研究显示与HFrEF相比，HFmrEF年龄更大，合并超重/肥胖、高血压、糖尿病更多［5-6］。体质指数（BMI）异常可引发许多的心血管疾病的发生［7］，而目前中国正面老龄化的进程［8］，HFmrEF合并超重/肥胖患者将进一步增加，严重威胁人民的生活健康。怎样有效防治此类患者成为一个亟待解决的难题。因此，本中心回顾性分析了本地区老年HFmrEP不同BMI表型的特点及预后，以期为老年HFmrEF不同BMI表型患者的防治提供更多的循证依据。

1 资料与方法

1.1病例资料选取2016年1月至2017年6月彭州市人民医院老年医学科年龄＞60岁的HFmrEF住院患者226例，参照中国卫计委2013年制定的BMI标准分为正常组（18.5 kg/m2＜BMI＜24 kg/m2，106例）、超重组（24 kg/m2≤ BMI＜28 kg/m2，71例），肥胖组（BMI≥28 kg/m2，49例），入选标准：（1）符合中国制定的心衰标准［9］。（2）LVEF介入 40% ～ 50%。（3）年龄＞60岁。排除标准：（1）年龄＜ 60岁。（2）主要的临床资料不全者。（3）24 h内自动出院，未接受任何治疗的患者。（4）缩窄性心包炎、肺栓塞、严重感染、心肌炎等患者（5）患有精神障碍者或肢体活动受限者。（6）恶性质疾病，如肿瘤、血液疾病等。

1.2方法通过本院的电子病历系统收集入选患者的资料，具体纳入病史、体格检查、血生化常规及心脏彩超检查重要指标（图1），记录患者住院时发生的死亡，并对其余出院的患者进行电话或者病历进行随访12个月，全因死亡作为终点事件，随访率分别为：98%、98.5%、97.6%。

1.3统计学方法本研究所有数据均采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，三组间比较采用单因素方差分析。偏态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，多组间比较采用非参数检验。计数资料比较用χ2检验，对于检验后多组间有显著性差异的指标，采用卡方分割法（partitions of χ2 method）进行两两比较，对任一表格期望值小于5的变量采用Fisher精确检验。采用Log-rank检验比较HFmrEF患者出院随访1年的生存率。以P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1老年HFmrEF患者不同BMI表型的基线特征的比较单因素分析显示，与正常、超重患者相比，肥胖老年患者年龄偏小、女性患者更多，甘油三酯更高，吸烟者更少（均P＜0.05）。与BMI正常组患者相比，肥胖组女性更多，年龄偏小，收缩压、舒张压、心率、血红蛋白、白蛋白更高，胆红素、高密度脂蛋白更低（均P＜0.05）。在NYHA分级方面，正常组以Ⅱ～Ⅲ级为主，超重组以Ⅲ级为主，肥胖组以Ⅳ级为主。见表1。

2.2老年HFmrEF患者不同BMI表型的入院症状、用药及合并症的比较与正常组、超重组患者相比，肥胖组患者合并高血压、糖尿病更多，入院时水肿症状更多见，使用地高辛更多（均P＜0.05）。与正常组患者相比，肥胖组贫血、COPD更少，高脂血症更多（均P＜0.05）。三组患者在存在呼吸困难、心绞痛，并存慢性肾脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死方及其他住院用药面差异无统计学意义。脑梗死方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3老年HFmrEF患者不同BMI表型的住院时间、心血管不良事件及生存曲线的比较正常组、超重组、肥胖组住院期间全因死亡分别为4（26.7%）、4（26.7%）、7（46.7%）例。与正常组患者相比，肥胖组患者住院期间全因病死率更高（P＜0.05），与正常、超重组患者相比，肥胖组患者住院时间较长（均P＜0.05），出院后1年期间内，正常组2例失访，超重组1例失访，肥胖组1例失访，随访率分别为：98%、98.5%、97.6%。三组全因死亡分别为27（45.8%）、17（28.8%）、15（25.4%）例，差异无统计学意义（P＞0.05），随访1年心衰再次住院分别为42（42.4%）、24（24.2%）、33（33.3%），肥胖组与其他两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

使用SPSS 22.0软件Kaplan Meier生存函数绘制三组患者出院1年的生存曲线。经Log-rank检验后发现，正常组、超重组、肥胖组患者出院1年生存率比较差异无统计学意义（χ2=0.553，P=0.758），见图1。

3 讨论

HFmrEF与其他两种类型的心衰比较研究甚少［10］，而老年不同BMI表型的HFmrEF患者更是无人涉及，将老年HFmrEF不同BMI表型作为一个特殊的这样一个群体，有助临床医师更加深入的了解其临床特点、病理、治疗手段。

本研究发现老年患者HFmrEF不同BMI表型中肥胖患者合并高血压病占比均远远高于正常组与超重组（30.9%vs.30%vs.39.1%，abp＜0.05），有研究［11］显示高血压在HFmrEF比例高，本研究进一步阐明了高血压在老年HFmrEF中更倾向于肥胖患者。肥胖组在老年患者中年龄更小、且女性患者更多，甘油三脂更高，吸烟者更少，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。研究［12］显示老年、女性患者在HFrEF、HFpEF更高，然而在我们的研究中发现老年女性在HFmrEF肥胖患者中更高，中国流行病学研究［13］显示中国男性吸烟人数明显高于女性，印证了此类患者吸烟更少，这也与本研究相符，同时这也是肥胖患者COPD更少的原因。而肥胖与正常组比较心率、收缩压、舒张压更高，陆铭等［14］研究指出通过控制心率可降低心力衰竭患者的炎症因子水平，同时改善心功能，从侧面反应肥胖患者炎症因子高于其他两组患者，炎症因子可能参与调节心率，但也有研究［15］指出可能与肥胖患者醛固酮、血管紧张素Ⅱ、肾素分泌增多有关。本研究指出肥胖组合并糖尿病、高脂血症更多，这与肥胖是糖尿病的危险因素有关，且肥胖患者多伴有脂代谢紊乱。同时肥胖患者在入院时水肿症状更多见，本研究发现此类患者心功能分级多为Ⅳ级，而正常组与超重组多为Ⅱ～Ⅲ级，这可能是肥胖患者导致水肿较多见的原因，其次在临床用药中肥胖患者使用地高辛更多，这可能与肥胖患者NYHA分级较差有关。

表1 老年HFmrEF不同BMI表型的基线特征Tab.1 Baseline clinical characteristics±s

表1 老年HFmrEF不同BMI表型的基线特征Tab.1 Baseline clinical characteristics±s

注：与正常组比较，aP＜0.05；与超重组比较，bP＜0.05

变量年龄［M（P25，P75），岁］女性［例（%）］吸烟史［例（%）］体质指数（kg/m2）左室射血分数（%）收缩压［M（P25，P75），mmHg］舒张压［M（P25，P75），mmHg］心率［M（P25，P75），次/min］NYHA分级［例（%）］Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级肌钙蛋白［M（P25，P75），μg/L］心房钠尿肽［M（P25，P75），pg/mL］胆红素［M（P25，P75），μmol/L］白细胞（×109/L）血红蛋白（g/L）白蛋白（g/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）胱抑素C（mg/L）甘油三酯（mmol/L）胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）同型半胱氨酸（μmol/L）空腹血糖（mmol/L）正常71（63.75，80）52（45.2）27（45）21.28±1.42 45.45±2.69 125.5（105.75，144.25）74（64，81）81.5（76，98）超重68（61，75）′29（25.2）26（43.3）25.27±1.02 45.01±3.05 133（115，146）80（67，90）a 100（85，120）a肥胖62（60，71.5）a 34（29.6）ab 7（11.7）ab 29.14±1.78 44.43±3.20 130（120.5，167a 88（71，98）a 122（90，130）a P值＜0.001 0.008 0.023＜0.001 0.128 0.017＜0.001＜0.001 0 0 0 51（66.2）48（40.7）7（22.6）0.05（0.02，0.15）776（476，1482.75）17.6（11.75，32.23）8.88±5.65 121.91±20.69 38.75±6.05 8.60±5.07 89.56±38.14 426.96±163.42 1.27±0.48 1.14±0.51 4.07±1.14 1.26±0.38 2.50±1.09 14.45±7.02 7.43±4.31 24（31.2）40（33.9）7（22.6）0.06（0.02，0.14）517（237，1088）16.9（9.5，29.2）8.83±4.12 130.62±22.99a 40.09±6.30 8.61±3.99 92.38±40.48 455.66±123.78 1.27±0.52 1.35±0.65a 3.73±1.31 1.12±0.48 2.27±1.09 14.28±6.68 7.80±4.62 2（2.6）30（25.4）17（54.8）0.05（0.04，0.12）724（332，1127）13.7（10.6，20.3a 8.53±2.33 136.51±18.97a 42.09±7.23a 7.54±2.70 86.21±34.60 429.82±147.60 1.13±0.40 1.72±0.51ab 4.22±1.27 1.08±0.41a 2.59±1.11 13.10±5.40 8.10±4.17＜0.001 0.995 0.118 0.014 0.908＜0.001 0.011 0.314 0.684 0.425 0.182＜0.001 0.069 0.025 0.220 0.480 0.658

本研究发现，老年HFmrEF肥胖表型患者住院时间长、住院病死率高，这与此类患者心功能差，合并较多基础疾病有关，也可能与肥胖患者耗氧量增加，加重心衰有关［6］，然而此类型研究几乎无人涉及，但究其原因可能与纳入标准不一、人种不一、社会经济因素相关。

表2 老年HFmrEF患者不同BMI表型的入院症状、用药及合并症的比较Tab.2 Comparison of admission symptoms，medications and comorbidities in different BMI phenotypes in elderly patients with HFmrEF例（%）

表3 老年HFmrEF患者不同BMI表型预后的比较Tab.3 Comparison of prognosis of different BMI phenotypes in elderly patients with HFmrEF例（%）

本研究中，老年HFmrEF正常、超重、肥胖表型随访1年的全因死亡分别为27（45.8%）、17（28.8%）、15（25.4%）例，差异无统计学意义（P＞0.05），随访1年心衰再次住院分别为42（42.4%）、24（24.2%）、33（33.3%），肥胖组与其他两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），研究指出老年HFmrEF肥胖组近期病死率更高，但远期病死率无差异，但是心衰再次住院更高，然而老年HFmrEF不同表型的患者预后的相关循证医学的资料较少，因此笔者分析考虑远期病死率无差异原因可能是由于肥胖组患者心衰再次住院次数更多，可能是住院应用了药物干预有关，及时缓解了临床症状，延缓了患者的生存时间，亦可能是本次随访时间过短。但究其原因与社会经济因素，彭州市人民医院为当地三级医院，纳入患者多为病情较重且为非首次发作心衰的患者有关。

图1 老年HFmrEF患者不同BMI表型出院后1年的生存率Fig.1 1-year survival rate of different BMI phenotypes in elderly patients with HFmrEF after discharge

老年HFmrEF患者不同BMI表型的相关报道几乎无人涉及，尽管本研究中心通过收集老年患者HFmrEF不同表型的病例进行了研究，且得出了一些结果，这些结果无相关指南或研究参考，但为此类患者的防治做了一定的指导。综上，老年HFmrEF患者中肥胖表型的患者近期、远期预后较差，肥胖组中年龄偏小、女性，甘油三酯更高，吸烟者更少，合并高血压、糖尿病更多是其不同于其它两类表型的临床特点，且老年HFmrEF不同BMI表型的患者其发病、病理等十分复杂，且临床相关特点、住院药物使用、预后转归都有不同之处，我们应根据不同BMI的表型特点尽量降低不利因素，改善此类患者的生存时间及生存质量。

本研究为观察性研究，虽然笔者严格筛选了入组患者，并随访12个月对其心血管不良事件做了跟踪记录，但也存在以下不足：（1）本研究为单中心观察性研究，纳入样本量偏少，同时受本地社会经济因素的制约，患者院外长期服用ACEI/ARB、B阻断剂、他汀类药物偏低，本研究结论不能推广到一般人群；（2）本研究单纳入＞60岁患者，未对较年轻人群做进一步BMI与HFmrEF的探讨，本研究结论不能推广到＜60岁人群。