强化回授法在精神病院长期住院患者跌倒预防健康教育中应用

张玉梅, 王 林, 陈爱民, 徐建丽, 冯春霞

(江苏省扬州五台山医院 1. 精神康复科; 2. 护理部; 3. 心理科, 江苏 扬州, 225003)

跌倒是指突发、不自主、非故意体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面[1]。跌倒的发生不仅会增加患者痛苦，延长住院时间及增加医疗护理费用，严重者甚至可能危及其生命，更可能成为医疗纠纷的隐患[2]。江苏省扬州五台山医院康复科是对扬泰地区民政部门输送的精神障碍患者进行全面康复的场所[3]。与其他优抚医院一样，长期住院患者居多，随着患者年龄的逐年增高，再加上长期服用精神药物的关系，医院康复科此类患者跌倒风险评分中度以上者超过50%。相关研究[4]证明，健康教育对预防精神科患者跌倒不良事件发生有积极的意义。但康复病房部分长期住院患者有一定程度的认知功能减退，接受能力不强[5]，传统跌倒健康教育方法对于跌倒预防相关知识的健康教育效果并不理想。回授法是指医护人员实施健康教育后，让患者用自己的语言复述或演示学到的健康信息[6]。所谓强化回授法即是以回授法为基础，有序增加回授频次，达到提升宣教对象对传授知识或技能掌握程度之目的。2017年2月起，江苏省扬州五台山医院尝试将强化回授法应用于康复科长期住院患者跌倒相关的健康教育中，取得了预期的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样方法，选取2017年1月江苏省扬州五台山医院康复科6病区、13病区住院的精神障碍患者作为研究对象，所有患者均为男性。纳入标准：①符合ICD-10关于精神障碍的诊断标准；②年龄20～70岁；小学及以上学历；③持续住院时间≥2年，中度以上跌倒风险患者；④可以进行言语沟通，及参与完成调查相关工作；⑤病情稳定，二级或三级护理；⑥自愿参加本研究，并签署书面知情同意书。排除标准：①智力发育迟滞；②存在严重心、肝、肾功能不全或其他严重的躯体疾病。 脱落标准：病情发生变化，或改为一级护理。其中13病区患者24例设为研究组，6病区24例患者设为对照组。2组患者年龄、住院时间、学历及跌倒风险评估差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

科护士长牵头，由精神科康复病房护士长进行精神科跌倒相关知识梳理，跌倒相关危险因素知晓、预防跌倒注意事项、预防跌倒相关技能掌握(例如起床三步曲、如厕起身三步曲等)、病友攻击时(或与病友发生争执时)的处理方法、跌倒事件发生后的应急处理5个方面的内容。经过护理部审核后汇编成册，作为康复科跌倒相关知识健康教育蓝本。将2017年2月—5月界定为康复科跌倒专项健康教育时间。

对照组由责任护士对照跌倒相关健康教育蓝本采用每周健康宣教1次的方法，15～20 min/次。 宣教结束后给予“全部掌握”“大部分掌握”“小部分掌握”“未掌握”4个等级的效果评价，对宣教后效果评价“未掌握”“小部分掌握”的患者，下周或择期进行相关内容再宣教。研究组员采用强化回授法对患者进行跌倒相关知识健康宣教，具体方法如下。

1.2.1 成立跌倒健康教育回授法小组

小组成员共7名，由护理部副主任任组长，康复科科护士长任副组长，13病区护士长与4名病房护士(具有护师以上职称，工作年限≥8年，能级在N2b以上，具有较好的协调、沟通能力)构成。借鉴潘翠柳等[7]、陈妹怡等[8]有关回授法在临床患者健康教育中的应用指导步骤，结合医院实际制定康复科跌倒健康教育强化回授流程。由组长及副组长对小组成员进行培训，培训结束进行考核，考核合格分为85分，所有参与培训成员均通过考核。培训内容见表1。

表1 护士培训的内容及方法

1.2.2 跌倒健康教育强化回授法临床实施

1.2.2.1 第一步(现场回授阶段)： 由责任护士组织管床入组患者集中进行跌倒相关知识点的宣教，1次/周。宣教结束后进行现场回授，询问是否有患者愿意用自己的语言或方式重复所学知识或演示所学技能与大家作分享。如果没有，可引导平时学习及接受能力强的患者对宣教内容作复述或演示回授。针对授过程中重要信息漏说、说错或重要步骤漏做、做错，护士要进行适当补充或者纠正，但需要注意将问题出现归责为自己没说清楚，或强调不够。将错误纠正后继续引导，如“不知道我刚才有没有说清楚，能否请您再重复一遍?”直到患者回授正确。然后再次询问是否还有患者愿意将所学内容与大家作分享。每次宣教结束前，护士必须询问“对于今天所宣教内容，请问大家有什么问题或疑义吗?”如有疑问，护士答疑。每周一次，每次学习内容一项，学习时间15～20 min(现场回授时间除外)。

1.2.2.2 第二步(宣教后个体回授阶段)： 由宣教者本人或责任护士在宣教结束后24 h内，对集中宣教现场未回授的宣教对象进行一对一沟通，引导宣教对象根据自己的理解重复所学知识或演示所学技能(如果宣教对象理解正确无误(对回授正确者，无需进行后续步骤)。对宣教对象未掌握部分重复“宣教-回授”的过程，直至传授知识或技能完全被患者理解或掌握为止。

1.2.2.3 第三步(新一轮知识宣教前回授阶段)： 宣教者引导患者对前一次宣教内容进行现场再回授。如果回授内容仍有欠缺，以“我们上次宣教在XX处可能强调不够，现作重点强调”或“上一次宣教可能在这个地方未说清楚，现在再简单谈一下”的方式，加深患者对缺失回授内容的记忆。然后再进行新一轮的知识或技能宣教。

1.2.2.4 第四步(定期回授阶段)： 由责任护士对前面跌倒宣教内容引导患者作至少1次/周的强化回授，根据其对回授内容的掌握情况决定回授内容多少。

1.3 评价指标

由研究组成员分别于2017年1月上旬、2017年6月上旬进行康复科病员跌倒相关知识及技能掌握情况进行调查得分评定，比较干预前后2组患者得分变化情况。调查评定满分60分，包括：单选题、多选题及技能考核题各20分。比较2组患者2017年6月—12月跌倒不良事件发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

研究过程中，对照组1例患者因发生病情变化，作脱落处理，其余患者均按计划完成健康教育。干预前2组跌倒相关知识及技能掌握评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后2组评分均较干预前上升(P<0.01)，且研究组跌倒相关知识及技能掌握评分高于对照组(P<0.01)。见表2。2017年6月—12月，研究组无跌倒不良事件发生，而对照组跌倒不良事件发生率为8.70%(2/23)。

表2 2组患者跌倒相关知识及技能掌握程度调查得分比较 分

3 讨论

预防住院患者跌倒是护理质量与安全管理的核心[9]。2014～2016版《患者十大安全目标》中“目标七”内容均强调“防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害”，2017版《患者十大安全目标》中“目标七”内容为“防范与减少意外伤害”，中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林将其解读为强化医院对跌倒、坠床相关的评估、应急预案、健康教育等方面的管理。近年来，国内跌倒相关研究结果分析发现，跌倒发生与护士健康宣教不到位有关的因素占54.77%, 其中宣教后患者遵医行为差者占60.87%[10-12]。2017版《患者十大安全目标》中“目标八”内容便是鼓励患者参与患者安全。预防或减少住院患者跌倒不良事件的发生，需要医患双方有共同努力。

科学、合理的健康教育手段可以有效提升患者对健康教育知识的掌握程度[13]。研究[8]显示，接受传统健康教育后的部分患者遗忘率达40%～80%。寻求适合长期住院患者的健康教育方式一直是医院护理部及康复科关注的重点。回授法为患者创造了“无羞耻”的回授环境[14]，当医护人员将患者回授内容错误或偏差归责于自身而非患者时，可以一定程度地激发其掌握所宣教内容的能动性，提升回授效率[15]。回授法目前被认为是对任何人群都行之有效的健康教育方法[16]。诸多回授法报道更多侧重于现场回授，针对医院长期住院精神障碍患者接受能力不强这一特点，提出强化回授之方法，在现场回授的基础上增加宣教后个体回授、新一轮知识宣教前回授及定期回授这3个环节，反复核实患者对跌倒相关健康教育信息的掌握情况，是对健康教育内容的不断强化，也是对患者漏记、错记信息的及时补充与纠正。研究结果如表2所示，研究组患者跌倒相关知识及技能掌握程度调查得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

护理质量管理的核心是保障患者安全[1]。医院康复科存在中度跌倒风险以上患者超过50%，且多数患者认知能力有一定缺陷，本研究锁定跌倒目标人群进行跌倒相关知识强化回授，是从前瞻性的观点出发，在跌倒事件发生前不断强化如何预防；而在跌倒事件发生后，告知正确的应急处理方法，可以预防跌倒后的二次损伤。此外，在不断强化患者对相关健康教育知识及技能的认知水平的同时，患者对跌倒防范的相关知识及技能也得以不断内化，相应的习惯及行为也逐渐养成，并将相关知识与技能落实于日常行为中，将跌倒不良事件的发生率降至最低。研究结果证明，2017年6月—12月，研究组无跌倒不良事件发生，对照组跌倒不良事件发生率为8.70%。研究组跌倒不良事件发生率低于对照组。

综上所述，运用科学的护理管理手段，可以有效规避风险，保证护理工作质量[1]。强化回授法能够有效提升精神病院长期住院患者跌倒相关健康教育知识及技能的掌握水平，对降低相关不良事件发生风险具有积极意义，后续研究可进一步探讨强化回授法在优抚医院类似病房健康教育中应用效果。