基于德尔菲法的慢性阻塞性肺疾病急性加重期院内肺康复方案的制定

曹小兰, 童淑萍, 周长美, 韩燕霞, 卢冰清, 刘慧丽

(1. 苏州大学医学部护理学院, 江苏 苏州, 215006;2. 苏州大学附属第一医院 护理部, 江苏 苏州, 215006;3. 徐州医科大学附属医院 呼吸内科, 江苏 徐州, 221001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致[1]。COPD是危害人类健康的一种常见的、多发的慢性病，百年以来一直是全球公共卫生问题的重点[2]。COPD急性加重(AECOPD)是疾病过程中的一个急性事件，急性加重会导致住院增加、死亡风险增高，不仅严重影响患者生活质量，还给患者家庭和社会带来沉重的负担[3]。肺康复是全球公认的对COPD具有良好疗效的非药物治疗手段，近年来研究[4-9]证明急性加重期肺康复安全、可行、有效，可以改善呼吸困难，增加运动耐力，提高生活质量，并可以降低患者急性加重再入院率，在相关指南[10-11]中也被推荐为促进AECOPD康复的方案之一。虽然肺康复的研究在国外已经日趋完善，但国内肺康复的开展和推广较国外相对较晚，对于AECOPD患者肺康复方案较为详细的研究相对较少，本研究即运用德尔菲专家咨询法重点关注COPD急性加重期院内肺康复方案制定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江沪地区大型综合三级甲等医院以及综合性大学呼吸、康复临床和护理专家、心肺康复治疗师、人体运动学专家、运动康复护理专家以及康复护理教育专家16名组成专家团队，专家入选条件：①具有丰富的肺康复专业知识；②从事呼吸科、康复、心肺治疗、运动康复等临床及研究工作5年及以上；③职称在副高级及以上或者具有研究生学历；④同意参加本研究者。16名专家中25～34岁2名，35～44岁5名，45岁及以上9名；本科5名，硕士8名，博士及以上3名；专家地区分布：上海1名，南京1名，徐州8名，苏州5名，南通1名；职称：中级2名，副高6名，正高8名；专业分布：呼吸科6名，康复科5名，心肺康复治疗师2名，运动康复1名，人体运动学1名，康复护理教育1名。

1.2 方法

1.2.1 成立课题组： 共6名护理人员组成课题组，其中高级职称2名、副高级1名，中级2名，初级1名，6人中护理学硕士1名，硕士研究生1名。由课题组进行专家遴选和联系，检索文献形成方案，进行专家咨询问卷的编制，发放和回收以及数据的整理、统计和分析。

1.2.2 编制专家咨询问卷： 课题组首先进行文献检索，检索数据库有中国知网、万方数据库，中国生物医学数据库，中文科技期刊数据库以及国外pubmed、cochrane library、OVID数据库，经课题组讨论商议后，确立方案的一级条目和二级条目，形成第一轮专家咨询问卷，进行第一轮专家咨询。第一轮专家咨询采取现场发放回收和电子邮件发送相结合的方式，并且在第一轮专家咨询的基础上形成第二轮专家咨询问卷。本研究共进行2轮专家咨询，确立COPD急性加重期院内肺康复方案，包含4个一级条目及34个二级条目，见表1。

1.2.3 预实验： 经专家咨询确定该肺康复方案后，选取AECOPD患者5名进行预实验研究，验证初步的临床安全性和可行性，并根据预实验实施情况对方案进行细微调整。研究对象纳入标准：①符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013修订版)，经医师诊断为AECOPD的患者；②40周岁<年龄≤80周岁；③参加本实验前14 d内未出现急性加重，且未参与任何形式的肺康复；④无认知障碍，并签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：①运动训练存在危险的患者，如合并心、脑、肝、肾等重要脏器严重疾病，不稳定型心绞痛，重度肺动脉高压患者，肺大泡、下肢深静脉血栓等；②严重呼吸衰竭或呼吸困难不能参与锻炼者；③合并有诸如肺性脑病等认知功能障碍者；④合并有骨关节或神经肌肉疾病者；⑤入组前14 d曾急性加重入院者或正在参与或之前参与肺康复研究者；⑥拒绝参与本研究者。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计算满分比，重要性评分，变异系数，Kendall’s 和谐系数等并进行肯德尔和谐系数(Kendall’s W)显著性检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极系数

专家积极系数以问卷回收率来表示，本研究两轮专家咨询问卷均发放16份，回收16份，有效回收率为100.00%，表明专家积极性高。第一轮共有12名专家提出意见和建议，意见提出率为75.00%；第二轮共有3名专家提出意见和建议，意见提出率为18.75%。

表1 COPD急性加重期院内肺康复方案

2.2 专家意见集中程度

专家意见集中程度是以重要性评分均数和满分比表示。重要性评分采用Likert5分度量法分为5级：每个问题设置“很重要、比较重要、一般重要、不太重要、不重要”5个等级，分别记5～1分，一般认为各条目重要性评分应该>3.5分。本研究中第一轮专家咨询重要性评分均数波动在4.44～5分，各条目满分比波动在50%～100%，其中16名专家均给予重要性评分满分的条目为3个；第二轮专家咨询在第一轮专家咨询意见的基础上进行了适当修改，本轮专家咨询重要性评分均数波动在4.75～5分，各条目满分比波动在75%～100%，其中16名专家均给予重要性评分满分的条目为18个。两轮专家咨询各条目重要性评分均>3.5分。

2.3 专家的权威程度

专家的权威程度用权威系数Cr表示，权威系数计算公式为Cr =(Ca+Cs)/2，Ca为专家的判断系数，Cs为专家的熟悉程度。本研究中，专家的判断系数波动为0.7～1，专家的熟悉程度波动为0.7～0.9，最终得出专家群体权威系数为0.81>0.7，说明专家咨询结果可靠，专家权威程度较好。

2.4 专家意见协调程度

专家意见协调程度用变异系数和Kendall’s W表示，并且对Kendall’s W进行显著性检验。一般认为各条目变异系数应<0.25。本研究中第一轮专家咨询各条目变异系数波动于0～0.15，第二轮个条目变异系数波动于0～0.09，两轮专家咨询各条目变异系数均<0.25，两轮Kendall’s W及其显著性检验结果见表2。第二轮由于增加了2个条目，Kendall’s W较前下降，两轮显著性检验P值均<0.05，结果具有统计学意义。综合以上可以看出专家意见较为一致。

表2 专家意见协调系数及其显著性检验

2.5 预实验结果

预实验结果显示5例患者依从性良好，基本可按要求完成锻炼，可操作性强，无不良事件发生，说明本方案具有较好的临床可行性，安全性，且方案简单，患者易于掌握。

3 讨论

3.1 制定COPD急性加重期肺康复方案的意义

COPD疾病累及肺脏，主要症状表现为咳嗽、咳痰、气喘等，随着疾病进展，疾病逐步引起全身一系列反应，如心脏疾病，全身骨骼肌功能紊乱等，其中全身骨骼肌功能紊乱，可引起呼吸困难加重，进而引起活动耐力下降，活动耐力下降使患者不愿运动，进一步加剧了骨骼肌萎缩与功能失调，由此可形成恶性循环[12]，严重影响患者的生活质量。研究表明运动耐力、生活质量较差的患者更容易出现AECOPD，急性加重引起患者肺功能下降，症状加剧，活动耐力下降，导致患者生活质量下降，加重骨骼肌功能失调，加速上述恶性循环进程。肺康复核心是运动锻炼，因而肺康复是打破这一恶性循环的关键点。COPD会引起心理疾病，其中最突出的心理问题是焦虑和抑郁，研究表明肺康复对于改善患者焦虑和抑郁，提高自我效能也具有较好的效果。ATS和ERS2013联合声明：AECOPD住院治疗后尽快开展肺康复，临床有效，安全可行，可减少肺功能下降程度，减少随后的住院天数，加快康复[10]。加拿大胸科协会[11]指出：AECOPD急性加重1个月内行肺康复，可以改善呼吸困难、提高运动耐力、生活质量，推荐等级为1B级，中重度、极重度患者，推荐等级为1C级。Cochrane library急性加重期肺康复的系统评价[9]：COPD急性加重后尽快开展(最早开始于入院后2～8 d)肺康复，可以较好地改善患者的活动耐力，提高生活质量；Meta分析显示在降低再入院率方面也具有一定统计学意义。急性加重期肺康复可以改善呼吸困难，增加活动耐力，提高生活质量，降低再入院率等益处已得到诸多研究证实[12-16]，肺康复极有可能是打破上述恶性循环的关键环节，因此制定安全、可行、有效的肺康复方案非常必要。

3.2 本研究肺康复方案的科学性和可行性

本研究方案的制定从文献查询开始，检索国内外关于AECOPD肺康复的相关指南及临床研究，提取文献中关于肺康复方案的信息，在指南的框架下，经课题组讨论研究，初步确立方案的一级和二级指标。后遵照德尔菲法的要求，遴选专家。不仅选择了呼吸、康复专业具有丰富理论和临床实践经验的专家和心肺治疗师，也遴选了一些相对边缘的学科专家，如人体运动学、康复护理教育领域的专家，两轮专家咨询的积极系数均为100%，群体权威系数>0.7[14]，专家权威性较好，咨询结果可靠，且各条目的重要性评分均数均>3.5分[15]，变异系数<0.25[16]，Kendall’s W系数显著性检验也具有统计学意义。说明该COPD急性加重期院内肺康复方案具有较好的科学性。方案制定完成后进行了预实验，预实验严格按照方案执行，预实验结果显示，患者依从性良好，未发生不良事件，且方案简单、安全，易于掌握，具有较好的可行性。

3.3 肺康复方案的局限性

本研究制定的肺康复方案仅关注患者从住院起的康复进程，未进行院外肺康复的延续护理、跟踪，仅就患者出院后进行电话随访及电话院外康复指导；另外本方案尚未进行大样本的临床研究，下一步应对方案进行临床应用以验证其效果。

综上所述，基于德尔菲专家咨询法制定的COPD急性加重期院内肺康复方案具有较好的科学性和可行性，方案较安全、简单、易学，临床操作方便，患者接受度较好，可为临床实践提供参考。