对公立医院财务风险防范的分析与思考

蒋日平

（河南省安阳市人民医院，河南 安阳 45500）

随着我国医药卫生体制改革的不断深入，公立医院改革逐步进入深水区，医保总额付费、药品加成取消、分级诊疗和允许医生多点执业等措施的实施，为公立医院的运用发展带来前所未有的挑战。公立医院如何在运行成本不断增加，财政应补偿资金不能及时到位的情况下，做好财务风险防范工作已成为目前公立医院运营发展中不可回避的重要问题。笔者以此为题，结合自身工作情况浅谈以下看法，与同识之士商榷。

一、医院财务风险概念

医院财务风险是指医院财务活动中由于各种不确定因素的影响使医院财务实际收益与预期收益发生偏离，从而产生损失的机会和可能。医院财务活动组织和管理过程中某一方面或某一环节出现问题，都可能出现财务风险。根据医院财务活动的分类，医院财务风险可分为筹资风险、投资风险、资金回收风险和收益分配风险。

二、医院财务风险产生的原因

（一）医院外部环境变化带来财务风险

1.公立医院改革措施的实施给医院运营发展带来新的财务风险。随着我国公立医院改革的逐步深入，医疗市场逐步放开，各类医疗机构设立，分级诊疗和医师多点执业政策的实施，医疗市场的竞争更加激烈，使公立医院过去正常的医疗运行环境产生很多不确定性。与此同时，医保总额付费、药品加成取消、医疗收费价格不及时合理调整、财政对公立医院应补偿资金不及时到位等一系列外部环境因素的变化，对公立医院业务收入和实际收支结果均将产生重大影响，使医院资金供给将遇到前所未有的挑战，负债运营发展将成为公立医院的必要选项之一，这些外部环境的变化均给公立医院的运营发展带来新的财务风险。另外，随着人民群众生活水平的逐步提高和健康保健意识的增强，医疗需求的多样化趋势逐步显现，医疗个性化消费逐渐增多。而部分社会媒体舆论的不合理引导，使现有公立医院提供的医疗服务在满足患者需求上产生更多不确定因素，给医院的运营发展带来新的挑战和财务风险。

2.医院应收医疗款结算不及时，增大了医院的财务风险。医保和新农合总额付费政策实施后，一方面由于医保和新农合实行医院先行垫付、总额控制，年后考核结算的方式，导致医院应收医疗款数额逐年增多；另一方面由于年度医保和新农合结算资金总额受筹资总额的影响，使医院应得的医保和新农合资金在结算时间和数额上增加新的不确定性，导致医院应收医疗款部分转变成待结算医疗款的数额逐年增大。另外，医疗急救和突发事件发生后，医院按照各级领导指示先救人后收费，但救治结束后发生医疗费用无人结算，使医院应收医疗款逐年增加。如何结清这部分应收医疗款成为目前公立医院普遍存在和不可回避的一个重要问题。从安阳市一家最大规模三级甲等综合医院财务报表可以看出，2016年底该院医保和新农合应收医疗款占年度医疗总收入的10%，占医院应收款的78%，且比例和金额逐年增大。这些应收医疗款的增多，导致医院财务报表中收入与实际财务成果差距逐年增大，蕴含的财务风险逐年加大。

（二）医院内部控制的不确定带来财务风险

1.内部控制制度建立与执行不到位容易引发财务风险。众所周知，健全的内部控制制度与落实是防范财务风险的有效举措。财务风险客观存在于医院财务活动中，只要医院有财务活动就存在财务风险。在现实工作中，有的财务管理人员缺乏风险意识，对财务风险认识不足，疏忽细节管理，把领导满意作为首要工作目标，忽视医院内控制度的建立与执行，使医院财务活动缺少有效的内部控制与监督，容易引发财务风险。

2.预算编制和执行流于形式，在资金使用上缺少预算约束，容易引发财务风险。国家财政部和卫计委虽然针对公立医院预算管理下发了一系列文件和政策，然而在实际工作中，很多公立医院尤其是地市级以下公立医院年度收支预算的编制与执行，大部分仍停留在财务人员为应对上报要求自己编写、自己上报、年终自己总结的起初阶段。预算编制和执行流于形式，使医院支出缺少必要的预算约束，导致医院支出随意性强、支出数额变化大，在资金使用上容易引发财务风险。

3.项目投资可行性分析流于形式，使投资回收效果蕴含财务风险。目前有不少公立医院在进行项目投资时，为应对相关部门审批，将项目可行性研究分析报告编制流于形式，使编制的项目投资效益分析报告缺乏科学性，从而加大了投资决策的随意性，使投资建设的项目容易出现工期长、投入资金回收慢、购入的新设备运营效果不理想，最终导致投入的项目资金回收效果差，引发新的财务风险。

4.成本核算不准确，收支效果不明确，引发财务风险。近年来，为积极适应医改，增强公立医院应对市场的适应力，上级主管部门印发了医院成本核算管理办法，同时也采取了一系列推进措施。然而，在实际工作中，由于各种因素的影响，目前大部分公立医院的成本核算仍然停留在奖金测算阶段，有很多医院不能准确核算出单位的病种成本和项目成本，医院成本核算的不确定性，导致医院收支配比缺少科学性，使收支结果缺乏准确性，进而使医院的投资收益以及一系列财务效果产生不确定性，容易引发财务风险。

三、医院财务风险的防范和控制

（一）积极采取措施，适应外部环境变化，防范财务风险

针对近年来一系列医疗改革政策对公立医院外部运营环境产生的影响，医院在认真学习相关政策的同时，一方面应结合实际情况和外部环境的变化，认真分析相关政策的实施对医院未来运营发展带来的相关影响，明确医院市场定位和努力方向；另一方面应积极采取应对措施，提高医院适应外部环境变化的应对力和适应力，努力降低和减少因外部环境变化给医院带来的财务风险。

（二）健全财务管理机制，有效防范和控制财务风险

1.强化内部控制。医院内部控制涉及医院运营发展的各个方面，也是事前有效控制财务风险发生的重要举措。因此，医院应结合实际情况，加强内部控制制度建设，注重资金运动细节管理的每一个方面，特别是应收账款的核对与追偿、项目投资与运营管理等方面均做到有章可循，切实采取措施，注重制度与工作效果的落实，使医院内控制度贯穿于医院运营发展和资金活动的各个环节和方面，从内控制度建设与落实上为有效避免财务风险的发生奠定坚实的基础。

2.规范预算管理。医院应积极适应社会形势的变化，更新思想观念，依据相关规定和要求，结合实际情况，实施全面预算管理。一方面，认真编制年度收支算，将预算内容细化到科室和项目，使编制的预算具有较强的可操作性和可控性；另一方面，加强预算执行与监督，严格按照年度预算处理医院收支和项目投资问题，强化预算约束，逐步使预算编制与执行成为一种行为规范，同时加强预算执行评价分析，奖优罚劣，通过预算管理与控制，防范财务风险的发生。

3.加强成本核算与控制。加强成本核算的目的是合理控制支出，科学降低医疗服务运营成本。为此，医院应一方面认真学习成本核算相关文件，提高成本管控意识；另一方面应紧密结合医院实际情况，切实采取措施，加强医疗成本日常管理，通过日常的成本数据分析，寻找强化成本管理的切入点和突破口，逐渐探索出既有利于医院医疗质量管理，又有利于单位成本控制的绩效管理模式，切实发挥成本核算在奖金分配中的引导作用，有效指导业务活动的开展。通过成本核算，加强对材料、水电消耗的事前和事中控制，从而实现成本控制的全过程，降低和减少因支出问题引发的财务风险。

4.加强财务分析，防范财务风险。为有效防范财务风险的发生，医院应在注重内部控制、预算管理和成本核算工作的同时加强财务分析，运用预算执行率、资产负债率、业务收支结余率、流动比率、资产负债率、净资产增长率等指标，定期分析医院收支和财务成果变动情况，分析影响变动的原因，查找影响医院运营效果的主要因素，积极采取措施，避免财务风险。

5.提高医院会计人员的素质。会计人员是处理会计信息和会计核算的执行者，他们对于财务风险既能及时发现，又能起到为领导提供合理化建议的参谋作用。为此，要加强会计人员培训学习，学习相关政策法规，学习相关财务会计制度，增强会计人员的法制和政策观念，提高会计人员政策水平和业务素质，提高会计人员抵御和化解财务风险的能力。