连续肾脏替代疗法血液净化在重症监护室感染性休克患者中的应用效果研究

张 娟 黄智勇 谢荣裕 杨淑洁

感染性休克是重症监护室(intensive care unit，ICU)内最主要的死亡原因，即便临床上采用早期的治疗干预等其他支持治疗，但病死率仍居高不下。大量数据显示，约30%～50%患者死于ICU感染性休克[1]。目前，临床上对于ICU感染性休克患者的治疗主要采用持续性血液净化(continue blood purification，CBP)治疗，又称连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，使用早期主要应用于危重症患者的肾脏功能替代治疗，随着医学技术的快速发展，CRRT血液净化通过清除患者体内炎性介质，达到改善感染性休克患者的血流动力学及预后效果的目的[2]。本研究旨在分析CRRT血液净化在ICU感染性休克中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月至2016年3月在如皋市人民医院ICU接受治疗的120例感染性休克患者，将其按照随机数表法分为观察组和对照组，每组60例。对照组患者给予常规治疗，观察组患者在常规治疗的基础上加用CRRT血液净化治疗。观察组中男性36例，女性24例；年龄38～84岁，平均年龄(71.83±2.35)岁。对照组中男性33例，女性27例；年龄40～88岁，平均年龄(72.02±2.18)岁。两组一般资料比较无差异，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者均符合1991年美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)关于感染性休克的诊断标准；②所有患者均出现明显的全身炎症反应；③所有患者家属均签署知情同意书。

(2)排除标准：①排除存在其他重要脏器功能不全的患者；②排除凝血功能障碍及基础病例不全的患者；③排除非自愿参与本次研究的患者。

1.3 治疗方法

(1)对照组患者给予常规治疗。常规抗感染、机械通气，并给予去甲肾上腺素维持平均动脉压水平等。

表1 两组感染性休克患者治疗后临床相关指标比较

表1 两组感染性休克患者治疗后临床相关指标比较

血钾(mmol/L)组别 例数 肌酐(mol/L)尿素氮(mmol/L)心率(次/min)CBP水平(mg/L)中心静脉压(cmH2O)平均动脉压(mmHg)氧合指数(mmHg)观察组 60 19.37±72.48 4.19±0.5811.56±5.49 93.54±13.02 14.33±4.97 11.34±4.35 76.54±12.43 202.31±35.40对照组 60 48.76±80.52 5.04±0.6414.32±5.87100.42±14.3916.53±5.04 13.45±5.49 71.34±11.73 187.67±36.88 t值 2.101 7.623 2.660 2.746 2.408 2.333 2.357 2.218 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

(2)观察组患者在常规治疗的基础上加用CRRT血液净化(AK96，GAMBRO，瑞典)治疗。采用右或左股静脉双腔导管作为此次的血管通路，同时建立体外循环，在持续静脉血液滤过模式下进行，根据患者的病情及血钾浓度决定氯化钾的配伍量，置换液采用前稀释与后稀释的方式输入至患者体内。注意置换液的输入量为每24 h输入72～96 L，血流量为180～220 ml/h，超滤量为300 ml/h，连续治疗5 d。对于病情较为严重的患者，可继续采用CRRT血液净化治疗，延长治疗时间。抗凝剂则采用最小肝素化法，首次剂量为0.5 U/kg，随后追加剂量2～10 mg/h，若患者存在出血倾向，则无需采用肝素治疗。

1.4 观察指标

对比两组治疗前后临床指标变化，包括肌酐、血钾、尿素氮、心率、CBP水平、中心静脉压、平均动脉压及氧合指数及两组患者存活率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据处理，临床相关指标等计量资料以(x-±s)表示，采用t检验，存活率等计数资料用百分比表示，采用x2检验，以p＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床相关指标比较

治疗前，两组患者临床相关指标比较差异无统计学意义。治疗后，对照组患者肌酐、血钾、尿素氮、心率、CBP水平及中心静脉压均高于观察组，差异有统计学意义(t=2.101，t=7.623，t=2.660，t=2.746，t=2.408，t=2.333；p＜0.05)；平均动脉压及氧合指数低于观察组，差异有统计学意义(t=2.857，t=2.218；p＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗后存活率比较

两组患者共出现18例死亡病例，均死于多器官功能障碍综合征，病死率为30.00%。对照组患者存活率为75.00%(57/60)，低于观察组的95.00%(45/60)，差异有统计学意义(x2=9.412，p＜0.05)。

3 讨论

CRRT血液净化是近年来在急救医学领域中最重要的进展，现已被广泛的应用于肾脏疾病中，此种技术采用每日连续24 h或近24 h的连续性血液净化疗法，代替受损的肾脏功能工作，从而达到缓解患者临床症状的目的[3-5]。感染性休克是重症医学面临的治疗难点，有研究显示，大部分ICU感染性休克患者其死亡原因多为自身的原发疾病，小部分患者死于因感染所导致的并发症；此外，感染性休克患者临床特征以高心排量及低外周血管阻力造成组织间灌注不足，治疗中则需注意监测血流动力学变化，并根据患者病情变化改变治疗方向[6]。近年来，医学技术的快速发展，CRRT血液净化技术在临床上的应用较好的控制了患者自身水电解质稳定，并维持体液平衡，在清除血液循环中毒素的同时清除了患者机体中的炎性介质，纠正了代谢水平。若患者病情较为严重，采用CRRT血液净化治疗中药物的剂量控制较为困难，由于重症患者自身代谢状态不稳定，输液量、血流量及循环时的再循环量、透析时间等均会对治疗剂量产生影响[7-8]。因此，对于ICU感染性休克患者而言，及时的控制感染及用药等，可有效的缓解患者临床症状，对改善预后具有重要的作用[9]。

本研究分析CRRT血液净化在ICU感染性休克中的应用效果显示，治疗前两组患者临床相关指标比较差异无统计学意义；治疗后，对照组患者肌酐、血钾、尿素氮、CBP水平以及心率、中心静脉压均高于观察组，平均动脉压及氧合指数低于观察组，表明与常规治疗相比，采用CRRT血液净化治疗临床效果更加显著，可有效维持患者机体内环境的稳定，甚至可以代替肾脏功能，改善血流动力学及阻滞的灌溉和氧合指数[10]。对比两组患者存活率，对照组患者存活率为75%，低于观察组的95%，多器官功能障碍综合征是导致ICU感染性休克患者死亡的重要原因。本研究中，采用CRRT血液净化治疗的患者发生多器官功能障碍综合征概率较低，存活率高，表明CRRT血液净化治疗有效促进患者将体内毒性物质及相关的炎性介质排除体外，终止细胞因子间的级联反应，较好的避免了炎性介质及相关毒性物质对各个脏器造成的损伤，最终达到改善预后、降低病死率的目的[11-12]。在治疗过程中，需严密监测患者生命体征变化，同时注意药物浓度对患者造成的影响，并做好及时的调整甚至是补充。

对于ICU感染性休克患者采用CRRT血液净化治疗可有效改善临床症状，减少并发症，提高存活率，在临床应用中具有重要的意义。