基于医疗保险与商业健康保险合作模式研究

冯帅

【摘要】国家为了更好地解决我国民众关心的医疗问题和促进保险业的发展，颁布了“新国十条”。这为商业健康保险的发展带来千载难逢的机遇。且现今互联网时代的快速发展，使得民众、医院、保险公司资源的流动共享，开展医疗保险与商业健康保险的合作成为发展趋势。

【关键词】医疗保险 商业健康保险 合作

随着经济的快速发展，医疗卫生事業也飞速地发展，医疗技术水平不断提高，其医疗费用水平也随之增加，相当一部分社会弱势群体因无法承受重大疾病带来的经济压力，时常发生因病致贫的现象。“看病难，看病贵”等问题成为民生问题之一。为此国家采取各种政策方法缓解人们看病贵、看病难的问题。目前，我国的基本医疗保障主要由新型农村合作医疗、城镇职工及居民基本医疗保险和城乡医疗救助组成。它们主要是依靠国家财政支持，但因为目前我国的经济发展水平还不是很高，只能给人们提供最基本的医疗保障需求。因其保障层次低，单靠基本医疗保障不能有效解决人们“看病贵”的问题。同时，老龄人口数量也逐渐增多，其健康问题与医疗费用也越来越受关注。作为基本医疗保险的重要补充，商业健康保险在为人们提供健康保障方面起着重要的作用。

一、医疗保险与商业健康保险的概念辨析

社会医疗保险是国家根据法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时的基本医疗保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险是由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个部分构成的。

社会医疗保险是国家通过立法的方式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。当劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，减轻保障范围内劳动者的经济压力。社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府会借助经济、法律手段强制实行以及进行组织管理。

社会医疗保险是国家为使公民在年老、患病、工伤、生育等丧失劳动能力的情况下能够获得补偿和帮助所建立的保障制度。它是强制投保的，保费由个人、企业、政府三方面按照适当的比例共同负担。是为了保证劳动者的基本生活，维护社会稳定而制定的制度。而商业健康保险的主要形式是保险公司根据合同约定，当被保险人疾病、伤残、死亡或达到约定年龄、期限时承担给付保险金的责任。是由投保人自愿投保，个人向保险公司支付保险费的一种保险。

社会医疗保险具有覆盖范围广、对投保人群不设限制，保费相对便宜，赔付门槛较低等优点。但也存在一些不足之处。首先，社会医疗保险保障水平属于基础保障层次，其标准是保障被保险人可以基本生活。这对于追求高质量生活的人群来说是远远不够的。其次，社会医疗保险种类单一，功能有限，它以“社会公平”为目标，无法满足社会各阶层人民的不同需求。而商业健康保险通过设计不同的费率、研发不同的产品，给客户提供了更多样的选择，更好地贴合了各阶层的人群的不同需求。总之，社会医疗保险重在保障，商业健康保险重在赔偿，两者既各行其道，又相辅相成。

二、商业健康保险对医疗保险的作用分析

商业健康保险作为人们可选择的一种对于疾病和意外事故所造成损失进行经济补偿的保险，它的作用有以下几点：

（一）对医疗费用的补偿

对于大多数人来说，疾病是在所难免的，意外更是料想不到的，有很多疾病和意外，甚至可能会导致一个家庭的倾家荡产。商业健康保险则可以在经济损失方面提供一定的补偿，减轻家庭经济负担压力，确保尤其是贫困人家至少有钱可治。

（二）对企业员工的激励手段

对于雇主来说，商业健康保险是其激励员工，吸纳优秀人才的有力手段，它可以作为企业员工福利体系的一部分，帮助企业激励员工，减少人才流失，提升员工对企业的归属感和认同感，从而有利于提高企业的工作效率，进而有益于企业的发展。

（三）作为社会医疗保险的补充

我国人口众多，但是经济发展具有地域差距和城乡差距，因此社会医疗保险保障人民基本生活方面，对于较为贫穷的人家作用颇大，社会医疗保险的资金筹集大部分是靠政府的补贴维持的，我国财政收入水平很受经济发展水平的制约，再加上我国尚处于一个还未完全成熟的发展中国家的阶段，很多项目都需要大量的资金去扶持，因而分配到社会医疗保险的补贴资金相比发达国家，自然是少了许多，而且我国人口众多，人均补贴资金就更少了，因此我国的社会医疗保险所提供的保障是低水平的。另外，由于社会医疗保险的目的是提供基本保障，它的种类和功能是比较单一和基本的，它只会是在大范围内贴合大多数人的基本需求，却不会是为不同类型不同需求的人量身定做的。然而人们却可以通过参加商业健康保险来达到进一步降低医疗费用负担压力的目的，为自己的生活提供更多的、更贴合自己的具体需求的保障。因此商业健康保险在弥补社会医疗保险的不足方面是起到了至关重要的作用。

三、基于医疗保险与商业健康保险合作模式的发展对策建议

（一）对政府和相关部门的建议

（1）政府的扶持和管理力度需加大。在发展基于医疗保险与商业健康保险合作模式中，政府有着极为重要的作用，当前我国政府对于商业健康保险的税收优惠是相对比较空白的一块，鼓励企业为雇员购买必要团体健康保险固然需要法律的强制执行，更需要增加税收的优惠来减轻企业的压力，增加企业购买团体健康保险的积极性，这样一来也可以防止企业因为福利压力而压缩工作岗位，对就业率也有一定的改善作用。所以广东省可以作为一个试点，逐渐增加商业健康保险的税收优惠，鼓励企业和个人积极参与到商业健康保险当中。同时由于我国对于商业健康保险的具体要素并没有严格、明确的界定范围，笔者建议对于商业健康保险的保障人群、保障范围、保障内容等等的法律界定应该有一个更为明确、严格的参考文件以供相关产品设计者参考，提供明确的指导路线。

（2）鼓励医疗市场数据共享。我国的医疗市场掌握着患者和医药费用的所有数据，健康保险的费率厘定需要对这些数据进行深入的研究才可以进行恰当的费率厘定，控制承保风险，降低赔付率，增加商业健康保险的盈利性。但是一直以来我国的医疗市场的医疗数据并没有完全跟保险公司共享。要发展医疗保险与商业健康保险的合作，需要政府需要采取更加有效的措施鼓励医疗市场对医疗信息数据的披露，以供保险公司厘定适合的费率。

（3）建立与医院机构的合作。在医疗保险与商业健康保险合作发展中，因为被保险人、保险公司与医院机构等之间的信息不对称，往往存在骗保、虚增医疗费用等風险存在，严重地制约了广东省，乃至全国其他省市的商业健康保险的健康发展。因此，作为保险公司可以积极地与医院机构沟通，建立起与医院机构的合作。

其一是保险公司能够通过入股的方式，参与到医院的整体经营当中来，实现对于风险的共同承担以及收入利益的共享。不过大部分的医院都自有自己的一套经营模式，入股医院机构的方式仅仅适用于小型医院机构。

其次是通过与医院机构签订协议，按照人头付费或病种付费，保险公司按照比例约定支付费用，超额风险由医院承担，但若有盈余也属于医院，这样能够有效地抑制医院在治疗费用上的滥用，控制赔付费用的支出。

（4）鼓励培养专业人才，鼓励专业化经营。商业健康保险业的专业人才匮乏是推行医疗保险与商业健康保险合作模式发展中的最大阻挠，所以为了更好更快地走向专业化经营道路，政府需要鼓励和支持商业健康保险专业人才的培养，具体可以在高校开启相关课程，或者模仿银行的岗前培训，要求经营者必须对招聘员工进行严格的岗前培训方可上岗。此外，由于百姓对于保险产品的了解程度较低，所以保险产品的销售工作应该是严肃、细致的，销售人员应该具备相当丰富专业的保险知识和严谨的职业道德操守，对此，提高保险从业资格考试的考试资格和要求也是一个有力的手段。人才是一个行业的核心，只有相关的专业人才专业素质和能力得到提升才能用他们的能力带动一个行业的发展。

（二）对保险公司的建议

（1）坚持对市场需求的挖掘。创新是商业健康保险持续发展的根本。只有不断地创新，才能研发出满足不同阶层人群需求，受消费者青睐的健康保险产品，而创新的源头来自于对市场需求的挖掘，保险公司应该保持对市场的敏感性，随时和定期调查挖掘人们对健康保险的需求，针对人们的需求研发新产品，争取为公司创造更多的效益。

（2）以客户为根本，深化售后服务。因为销售的产品与人的健康有关，在健康保险市场激烈的竞争中，保险产品的销售是绑定保险公司的服务出售的，所以仅仅止步于售出产品明显不利于保险公司树立公司形象，因此保险公司需要深化售后的服务，让客户感受到来自保险公司对他们的健康的关心以及对他们健康的帮助，这对于降低商业健康保险的赔付率也有很大的好处。

参考文献：

[1]许志伟.商业健康保险发展现状和新要求[J].中国医疗保险，2014，（1）.

[2]冯红英.我国商业健康保险发展现状及问题研究[J].内蒙古科技与经济，2015，（20）.