2种反向梅毒检测方案诊断效能的比较

李生梅， 蔡晓芸， 李满桂， 阿祥仁， 冯彩滑， 王欣磊， 赖玉贞， 赵仕荣， 祁云清

（1. 青海红十字医院检验科，青海 西宁 810000；2.青海省人民医院检验科，青海 西宁 810000；3.西宁市城西区疾病预防控制中心，青海 西宁 810005）

梅毒是一个严重威胁人类健康的公共性问题。近年来，我国梅毒发病率呈明显上升趋势，已成为严重的社会和医学问题[1]。梅毒螺旋体（Treponema pallidum，TP）是导致梅毒的病原体，但TP尚不能被实验室常规染色技术检测到。在疾病的多个阶段，梅毒患者并无明显的临床症状，因此梅毒的诊断主要依赖于血清学检测。目前，有2类血清学试验被用于诊断梅毒：梅毒螺旋体试验（treponemal test，TT）和非梅毒螺旋体试验（nontreponemal test，NTT）。前者包括化学发光免疫法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）、酶免疫法（enzyme immunoassay，EIA）、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（Treponema pallidum particle agglutination assay，TPPA）等，后者包括快速血浆反应素环状卡片（rapid plasma reagin，RPR）试验、性病研究实验室玻片试验（venereal disease research laboratory test，VDRL）等。常用于梅毒诊断的血清学检测策略也有2种；传统检测策略和反向检测策略[2]。在传统检测策略中，NTT被用作筛查试验，如果筛查试验阳性则用TT进行确证[2]。但是，这种检测策略存在几个缺点：敏感性低、特异性低、需手工操作、结果解释具有主观性等。为了节省时间和成本，更多的临床实验室采用反向检测策略[2]。反向检测策略有2种实施方案。第1种实施方案由美国疾病预防控制中心（the Centers for Disease Control and Prevention，CDC）推荐（简称美国CDC推荐方案）：这种方案采用TT（如CLIA）作为初筛试验，初筛阳性者采用定量NTT（如RPR）进行检测；当2种试验结果不一致时，则采用TPPA进行确证[2]。第2种方案由欧洲CDC推荐（简称欧洲CDC推荐方案）：这种方案首先采用一种TT进行筛查，筛查阳性者采用另一种TT进行确证；确证TT试验阳性者采用定量NTT对疾病的活动度和治疗效果进行评价，确证TT试验阴性者表明感染梅毒可能性小，初筛试验可能为假阳性[3]。目前，对反向检测策略中哪一种实施方案诊断梅毒的效能更佳仍无定论，此2种方案在临床实践中均有广泛应用。青海省属于梅毒高发地区，梅毒的筛查和检测工作较为繁重。本研究拟评估美国CDC推荐方案和欧洲CDC推荐方案在青海地区梅毒诊断中的效能并探讨对CLIA阳性、RPR阴性、TPPA阴性患者进行病例回顾和后续血清学随访的必要性。

1 材料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月—2018年5月就诊于青海红十字医院且接受梅毒血清学检测的患者1 465例，其中男565例、女900例，年龄1 d～79岁。患者来源：皮肤科674例（46.01%）、妇科308例（21.03%）、产科246例（16.79%）、不孕不育门诊3例（0.20%）、泌尿科59例（4.03%）、内科55例（3.75%）、回医科3例（0.20%）、外科59例（4.03%）、儿科44例（3.00%）、肿瘤科7例（0.48%）、特殊门诊7例（0.48%）。这些患者接受梅毒血清学检测的目的为筛查（无症状者）、诊断（有症状者）及疗效观察。

1.2 梅毒诊断标准

梅毒的临床诊断依据国际抗性传播疾病联盟（the International Union against Sexually Transmitted Infections，IUSTI）2014年指南[4]。受检者若CLIA、TPPA检测同时阳性，判定为TP。对于CLIA阳性、TPPA阴性者，若其具有初始和/或后续梅毒的临床或血清学证据也可判定为TP[4-5]。

1.3 仪器和试剂

ARCHITECT i2000SR全自动免疫分析仪（美国雅培公司）及配套试剂（CLIA，批号：68220LI00、70148LI0）。TPPA试剂（批号：VN60829、VA61125）购自日本富士瑞必欧株式会社。RPR试剂（批号：20160520、20161108）购自上海科华生物工程股份有限公司。严格按仪器和试剂盒说明书进行。

1.4 方法

患者先采用CLIA筛查TP抗体，初筛阳性者同时接受TPPA和RPR检测。美国CDC推荐方案和欧洲CDC推荐方案的检测流程见图1。

通过电子病历查阅CLIA阳性、RPR阴性、TPPA阴性患者的梅毒相关临床信息。对于无梅毒相关信息记录的患者，采用电话随访并追踪其后续梅毒血清学检测结果。

TPPA的检测敏感性分析：美国CDC推荐方案规定TPPA为唯一确证试验，欧洲CDC推荐方案未规定确证方法[2-3]。初筛和确证试验的相对分析灵敏度差异可能会影响梅毒的检出率及对初筛和确证试验不一致结果的解释。因此，本研究通过比较CLIA与TPPA的分析灵敏度，探讨CLIA阳性、RPR阴性、TPPA阴性血清学检测结果的临床意义。首先对梅毒患者的血清进行系列倍比稀释，每个稀释度样本同时采用TPPA和CLIA检测，计算样本吸光度与临界质控吸光度的比值（S/CO）。

图1 本研究的梅毒血清学诊断流程

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。采用一致性百分比和Kappa值[6]判断美国CDC推荐方案与欧洲CDC推荐方案诊断效能的一致性。

2 结果

2.1 美国CDC推荐方案和欧洲CDC推荐方案的梅毒诊断结果

1 465例患者中有969例（66.14%）CLIA阳性，而CLIA阳性者中有388例（40.04%）RPR阳性、581例（59.96%）RPR阴性。在CLIA、RPR同时阳性的388例患者中，TPPA阳性、TPPA不确定、TPPA阴性者分别为385例（99.23%）、1例（0.26%）和2例（0.51%）。在CLIA阳性、RPR阴性的581例患者中，TPPA阳性、TPPA不确定、TPPA阴性者分别为500例（86.06%）、5例（0.86%）和76例（13.08%）。依据美国CDC推荐方案和欧洲CDC推荐方案，本研究人群的梅毒阳性率分别为60.61%（888/1 465）和60.41%（885/1 465），为梅毒高流行人群。

2.2 美国CDC推荐方案和欧洲CDC推荐方案诊断梅毒的一致性

美国CDC推荐方案和欧洲CDC推荐方案总的一致性百分比和Kappa值分别为99.998%和0.999，表明2种方案对梅毒诊断呈高度一致性。有2例CLIA阳性、TPPA阴性、RPR阳性患者依据2种方案得出不一致的结果。这2例患者年龄均＞60岁。依据美国CDC推荐方案，这2例患者被认为患有现症或既往梅毒，而依据欧洲CDC方案则被认为是非梅毒感染者。回顾患者病史，发现这2例患者均有明确的梅毒史并接受过抗梅毒治疗。

2.3 CLIA阳性、TPPA阴性、RPR阴性患者的结果分析

在581例CLIA阳性、RPR阴性患者中，有76例（13.08%）为TPPA阴性。在这76例患者中，有15例患者进行了梅毒血清学的重复检测，其中5例（33.33%）有既往或后续梅毒感染的临床或血清学证据。见表1。

这5例患者中，3例患者（患者3、4、5）有明确的梅毒病史及治疗史，其中患者3、4的梅毒血清学检测模式初始为CLIA阳性、TPPA阳性，后转变为CLIA阳性、TPPA阴性。患者5初始无血清学检测结果，但在后续随访中，TPPA转变为阳性。患者1和2为婴儿，其母为梅毒患者，该2例患儿在后续随访中均发生了CLIA血清学逆转（由CLIA阳性转为阴性）。另外，分析患者2、3、4不同时间点的检测结果，TPPA阴性样本的CLIA S/CO值分别为2.51、2.45、1.35，明显低于TPPA阳性样本（S/CO值分别为4.21、3.87、5.53），提示TPPA的分析灵敏度可能低于CLIA，即TPPA的检测限更高。

2.4 TPPA的分析灵敏度评估

同时采用CLIA和TPPA测定21例梅毒确诊患者的系列倍比稀释血清。21例梅毒患者中有20例患者的稀释血清处于CLIA临界值（S/CO值为1.00～1.10）附近时TPPA检测为阴性。由此可见，TPPA的分析灵敏度低于CLIA。其代表性数据见表2。

表1 5例CLIA阳性、TPPA阴性、RPR阴性患者的流行病学、临床及血清学特征

表2 梅毒阳性血清样本不同稀释比例的CLIA和TPPA结果

3 讨论

采用科学的梅毒血清学筛查诊断流程不仅能有效提高梅毒筛查的诊断效率，及早启动治疗、防止疾病扩散，而且对于避免医疗纠纷、减少患者心理压力及家庭矛盾具有重要意义。目前，国内仅对首次就诊的孕产妇制定了梅毒筛查方案，即首先采用一种NTT或TT进行筛查，当筛查结果为阳性时，需用另一类实验进行复检[7]。该方案对初筛和确证试验不一致结果未作进一步规定。对于一般人群尚无明确的筛查诊断流程[8-9]。国内所用的梅毒血清学诊断流程多样，包括国际上常用的美国CDC推荐方案和 欧洲CDC推荐方案。然而，哪一种方案诊断梅毒的效率更佳目前尚无定论。本研究结果显示，在梅毒高流行人群（60.61%）中，美国CDC推荐方案与欧洲CDC推荐方案具有高度一致的诊断效能。TONG等[5]的研究结果显示，在梅毒流行率为11.40%的人群中，美国CDC推荐方案与欧洲CDC推荐方案具有高度一致的诊断效能（一致性百分比为99.9%，Kappa值为0.996）。值得注意的是，本研究和TONG等[5]的报道均基于梅毒高流行人群，提示其阳性预测值会相对较高。这也意味着这2种推荐方案在梅毒低流行人群中的诊断效能可能会有所不同，还有待进一步研究。

本研究结果显示，有13.08%（28/214）的CLIA阳性、RPR阴性患者TPPA为阴性。TONG等[5]的研究结果显示，有10.91%的CLIA阳性、RPR阴性样本TPPA检测为阴性。这表明有相当部分的CLIA阳性、RPR阴性结果不能被TPPA确证。因此，如何正确解读CLIA阳性、RPR阴性、TPPA阴性血清学检测模式（即单独筛查阳性结果）仍然是临床面临的难以解决的问题。在临床实践中，如果把单独筛查阳性结果错误地归类为阳性结果将导致错误的治疗，会对患者造成不必要的精神负担，然而如果将单独筛查阳性试验错误地归类为阴性结果则可能导致早期梅毒、未治疗的潜伏梅毒的漏检以及感染性梅毒的传播。美国CDC基于大样本数据得出结论：如果受试者血清TPPA阴性，则不可能感染梅毒[2]。这一结论与当前美国CDC性传播疾病指南一致。也有其他研究者试图通过个案分析来评估单独EIA或CLIA阳性样本的临床意义[10]。WOZNICOVÁ等[10]研究了捷克斯洛伐克一个性保健诊所的人群，发现有40%（8/20）的单独EIA阳性的病例为潜伏梅毒，其中有25%（5/20）的病例被动接受了母亲胎传的梅毒抗体，有15%（3/20）的病例感染了其他疾病，另有20%（4/20）的病例未提示有明显的梅毒相关证据。本研究结果显示，在15例有重复梅毒血清学结果的CLIA阳性、RPR阴性、TPPA阴性患者中，5例（33.33%）患者有既往或后续梅毒感染的临床或血清学证据。这5例患者中，3例患者（患者3、4、5）有明确的梅毒病史及治疗史，其中2例患者（患者3、4）发生了TPPA逆转，表明这些患者过去体内存在梅毒抗体；另1例患者（患者5）初始无血清学检测结果，但在后续随访中发现TPPA转为阳性。该患者TPPA结果的不稳定性可能与TP抗体的低滴度有关。剩下2例患者（患者1和2）均为婴儿，其母为梅毒患者，该2例患儿在后续随访中均发生了CLIA血清学逆转。上述结果表明这2名婴儿可能被动接受了母体胎传的TP抗体或感染了先天梅毒或为生物学假阳性反应。患者3、4、5可能为非活动期梅毒患者，因为他们无梅毒相关的临床表现，且RPR为阴性。TPPA分析灵敏度评估结果表明TPPA的分析灵敏度低于CLIA，提示部分CLIA阳性、RPR阴性、TPPA阴性结果可能是由TPPA相对较低的分析灵敏度导致的。尽管具有较高的生物学假阳性的可能，单独CLIA阳性结果仍可能代表了真正的梅毒感染，其可能发生在传统的TT（如TPPA）发生血清学逆转后。

有研究结果显示，一旦患者感染梅毒，即使接受治疗，TP抗体也将被终生检测到[11]。然而，有研究结果显示，采用传统TT检测TP抗体时发生血清学逆转的比例高达24%[12]，与文献报道[12]一致。本研究结果显示，3例患者初始为CLIA阳性、TPPA阳性、RPR阴性模式，后续随访转变为CLIA阳性、TPPA阴性、RPR阴性模式，表明这3例患者发生了TPPA血清学逆转。这3例患者CLIA阳性、TPPA阴性、RPR阴性样本CLIA的平均S/CO值为2.10，低于CLIA阳性、TPPA阳性、RPR阴性样本（4.54）。本研究也在2例母亲为梅毒患者的新生儿中观察到了完全的血清学逆转（包括CLIA发生血清学逆转）。很显然，初筛和确证试验之间不一致结果的发生率与梅毒的流行率和检测系统的效能有关：初筛试验的敏感性低，则得出的梅毒感染率或流行率就低；初筛试验敏感性高于确证试验的检测系统得到的不一致结果的数量会高于初筛试验敏感性低于或相当于确证试验的检测系统[13]。总之，基于本研究结果，建议当初筛结果与确证结果不一致时应进行详细的临床和血清学分析。

综上所述，美国CDC推荐方案和欧洲CDC推荐方案在青海地区梅毒高流行人群中的诊断效能具有高度的一致性。具体采用哪种检测方案还应考虑本地区梅毒流行情况以及试剂、人力成本。此外，对于单独初筛阳性的病例，应进行详细的临床和血清学评估以减少梅毒的漏诊。