某院2017年质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理性分析

所谓应激性溃疡（SU），主要指的是在受到各种严重性创伤以及危重症不良应激状态下，出现的急性消化道糜烂以及溃疡等疾病[1-2]。如果患者没有在第一时间得到妥善治疗，将会引起消化道出血穿孔等疾病，在此同时还会让病情恶化。由此能够看出，使用积极有效的方式，预防应激性溃疡为临床治疗环节的重要疗法，最近几年质子泵抑制剂被广泛地应用到预防应激性溃疡疾病治疗中。结合实际情况，本文对某院2017年质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理性分析，旨意为临床药物的合理使用提供参考性建议，现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取某院2017年2—12月我院使用PPIs病例共计277份病历开展研究，涉及科室主要包含：ICU病房、骨科、普外科、感染科、内分泌科、呼吸内科、心内科以及消化内科。其中，男性患者140例，女性患者137例，年龄为25～76岁，平均年龄为（54.17±2.18）岁。

1.2 用药指征以及研究方法

质子泵抑制剂的用药指征为：第一、上消化道出血，吻合口溃疡出血；第二、胃溃疡以及胃十二指肠溃疡[3]；第三，预防应激性溃疡以及胃部手术之后引致的上消化出血；第四，应激状态中合并急性胃黏膜受损和使用非甾体类抗炎药引致的急性胃黏膜受损。将277例病例分为两大部分，符合第一，第二以及第四项归纳为存在明确治疗指征的病例。其余归为预防性使用药物病例，依照美国卫生系统药师协会以及中华医学杂志编辑委员会所推荐的应激性溃疡预防治疗指南中的相关内容[4-5]，对于本次抽查预防性使用PPIs病例开展用药指征、品种、剂量以及使用时间的合理性进行全面评价，倘若相同病例中，有多处不合理，计算为1例。

2 结果

2.1 PPIs总体使用情况为

在所有病例中，明确指征用药者共计144例，预防性使用药物共计133例。在所有药物类别中，奥美拉唑使用人数最多，共计100例， 第二为注射用泮托拉唑，共计80例。详细见表1。

表1 PPIs总体使用情况

2.2 药物不合理使用原因

预防性使用药物的133例患者中，不合理用药共计68例，占预防性使用药物总数的51.13%。在预防性用药不合理案例中，用药指征问题最突出。详细见表2。

表2 PPIs不合理用药原因

3 讨论

3.1 无用药指证应用

在实际抽查病历中可以发现，接受坐骨囊肿切除术、胫骨骨折切开复位术、乳腺肿块切除术、髋关节置换术双跟骨以及右侧股骨转子间骨折固定取出术等并非严重性大面积创伤性手术者，因为接受此类手术的患者并不具备预防应激性溃疡的高危因素，因此不建议对患者，开展术后预防性使用质子泵抑制剂[6-7]。

值得说明的是，对于非大面积、广泛性脑梗死患者，在没有禁食的情况下，也不是预防有急性溃疡的高危因素，因此也不建议对患者开展质子泵抑制剂治疗，该院患者使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡不甚合理，有一位患者为头部外伤，全部头皮水肿，使用了质子泵抑制剂，用药指征不明确。

PPIs吸收完毕后进入到血液循环内，会通过患者的胃壁细胞分泌小管，并在小管的胞腔内中内部酸性环境下，和氢离子相互结合，发生质子化反应[8]。在此同时，又被分解为次磺酰胺类化合物，其能够和质子泵发生非可逆性结合，令质子泵失活。进而起到抑制质子泵泌酸功能的效果。如果患者处于禁食状态，因为此时用质子泵抑制剂，由于失去了酸性环境，其分泌效果会大幅度降低[9]。奥美拉唑会对机体中的中性粒细胞催化性以及噬菌能力造成影响，进而导致杀菌功能下降。与之相比，法莫替丁、西米替丁和雷尼替丁，则不会对中性粒细胞的趋化性以及噬菌功能造成影响[10]。由于ICU患者需要禁食，加上其多合并中性粒细胞功能减退，所以说，对于病情危急的患者，使用奥美拉唑来预防应激性溃疡，不仅无法取得预期治疗效果，另外也有可能导致感染加重，因此，在此时应对患者使用氢离子受体阻滞剂，全面预防应激性溃疡。

3.2 联用抗血小板药物时选药不当

本次抽查结果证实，依旧有部分危重症禁食患者依旧使用奥美拉唑预防应激性溃疡。另外也有3例患者联合使用了奥美拉挫以及氯吡格雷，因为绝大多数的质子泵抑制药物主要通过，CYP2C19和CYP3A4完成代谢[11]，其对于细胞色素p450系统有着竞争性抑制的效果，而CYP2C19在此同时能够参加到氯吡格雷代谢过程中，令其转变为具有活性的代谢产物，进而发挥出抗血小板的效用，常用的几类质子泵抑制药物能够竞争性的对氯吡格雷生物转化过程加以抑制，进而令其无法转为活性代谢产物。进而减少了氯吡格雷抗血小板凝集效应[12]。在常用的几类质子泵抑制药物中，兰索拉唑以及奥美拉唑对于氯吡格雷的抑制效果最强，泮托拉唑对于该药物的抑制作用最低。所以说，此时选用奥美拉唑并不合理。在使用质子泵抑制剂过程中，应当结合患者自身情况，如抗血小板治疗患者服用氯吡格雷者，必须使用PPIs时，强代谢型（EM）和正常代谢型（IM），优先考虑泮托拉唑、雷贝拉唑，不能联用奥美拉唑。

3.3 用药频次不当

对于一般性应激性溃疡来讲，使用PPIs之后，药效可以维持14～18 h，可全面满足患者预防需要。因此仅需要每日1次给药。但值得说明的是，对于高危群体，在发生疾病之后，应当将pH值维持在4左右，因此需要静滴给药，本组内，有5例严重感染者为奥美拉唑，40 mg，每日1次给药，有2例出现了消化道出血，给药频次较低，因此应加以重视。

3.4 疗程过长

质子泵抑制剂使用时间过长，也为用药不合理的另一个问题。长时间使用抑酸药物后，患者出现肺部以及肠道感染风险加大，因为在《应激性溃疡的防治建议》之中，并没有明确指出应激性溃疡的停药指征，基于此，美国急症科医生通常以患者可耐受肠道营养，临床症状好转，转入常规病房为停药指征。因此，为了避免患者出现继发性感染等症状，倘若患者病情好转，可以自主进食之后，并且无其他高危因素时，可以停止抑酸治疗。