血栓抽吸联合法对于急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注损伤的影响

急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions，PCI）可以显著降低ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial Infarction，STEMI）患者的死亡率及并发症，是目前实现冠脉血运重建的有效方法[1]。但急诊PCI术后无复流、再灌注损伤、再灌注心律失常及心力衰竭的发生率增加，显著影响患者的预后。而急诊PCI中碎裂的斑块组织、血栓成分造成急性微循环栓塞，微循环障碍是无复流或慢血流发生的重要因素[2]。血栓抽吸术可以有效的开通闭塞血管，减少微栓子脱落导致的微循环栓塞[3]。血小板糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂替罗非班，可以降低血小板聚集，抑制血栓发展[4]。同时，冠脉内给予血管扩张剂硝普钠，可以减少冠脉的微循环阻力[5]。本研究拟探讨血栓抽吸联合冠脉内注药的改良方法，以评价对急诊PCI STEMI患者再灌注损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2017年12月STEMI住院患者132例作为研究对象。其中，男82例，女50例，平均年龄为（60.2±12.4）岁，将随机分为观察组（70例）和对照组（62例），见表1。入选标准：（1）符合《进行心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准；（2）符合急诊PCI适应证而无禁忌证；（3）发病时间小于12小时，对于持续胸痛不缓解，ST段不回落，或心源性休克小于18小时；（4）家属知情同意。排除标准：合并凝血疾病和血小板减少等严重血液系统疾病；伴发严重的肝肾功能不全、脑出血病史者或恶性肿瘤。本研究经本院伦理委员会批准实施。

1.2 方法

患者入院后立刻给予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司；国药准字J20130078；100 mg×30片）300 mg，氯吡格雷（赛诺菲（杭州）制药有限公司；国药准字J20130083；75 mg×7片）600 mg嚼服，普通肝素（河北常山生化药业股份有限公司；国药准字H20045512；2 ml∶12 500 U）4 000 U静脉注射，然后行急诊冠状动脉造影，明确梗死相关血管。观察组应用血栓抽吸导管进行抽吸预处理，以恢复TIMI 3级血流，如TIMI血流小于3级或血栓合并重度狭窄，给予球囊预扩张，再反复行血栓抽吸，之后再给予替罗非班 [山东新时代药业有限公司；国药准字H20090227；100 ml×5 mg（以替罗非班计）] 10 μg/kg，冠脉注入，同时持续静脉滴注替罗非班，并经微导管或抽吸导管冠脉内注入硝普钠（悦康药业集团有限公司；国药准字H20058959；50 mg）100～200 μg，之后再行支架植入，如PCI后发生无复流或慢血流重复给予硝普钠治疗；对照组直接行PCI治疗。两组患者在相应处理过程中无显著的不良反应的发生，未发生治疗相关的并发症。

1.3 观察指标

（1）评定冠状动脉血流TIMI分级及校正 TIMI帧数（CTFC）情况，TIMI 0～1级为无复流，2级为慢血流，3级为灌通血流，所有冠状动脉造影资料均校正为30帧/速度计数。采用SIEMENS ACOM. PCLite 5.02 Viewer软件对冠状动脉造影图像记帧。参考Gibson等[2]的方法，将左前降支的平均帧数除以1.7作为CTFC，由两位医生分别独立计数，取其均值。将CTFC 40定义为TIMI血流2、3级的分界线；（2）血浆CK-MB测定，测定患者发病4，6，8，12，14，16，18，20小时CK-MB数值；（3）测定术前、术后1周患者脑钠肽前体（NT-ProBNP）浓度；（4）术后1个月心脏超声多普勒，比较左室射血分数（LVEF）及左室舒张末期内径（LVDd）；（5）1个月内心血管事件发生率MACE（死亡、再梗）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）或中位数（四分位间距）表示，采用t检验或非参数秩和检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

表1 观察组与对照组患者基本情况[±s，n（%）]

表1 观察组与对照组患者基本情况[±s，n（%）]

观察组 70 42∶28 60.6±5.2 15（21.4） 37（52.9）对照组 62 40∶22 59.5±4.9 12（19.4） 30（48.4）t/χ2值 - 0.285 0.058 0.087 0.263 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2 结果

2.1 两组临床治疗效果比较

两组患者的无复流或慢血流的发生率比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）；观察组患者TIMI3级的达标率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）；观察组患者CTFC帧数降低幅度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者NT-ProBNP浓度低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者CK-MB峰值低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；LVEF高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而两组患者LVDd指标与MACE事件发生例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组处理前后血压及心率变化

两组处理前后收缩压、舒张压及心率情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

急性心肌梗死是心血管内科的急危重症，有很高的发病率和死亡率[6]。目前认为[7]，对急性心肌梗死患者静脉溶栓或急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够有效开通靶病变血管，改善患者预后，其中PPCI又优越于静脉溶栓，使心肌梗死的死亡率降低至4.5%。但是急性心肌梗死患者在急诊PCI时可发生再灌注损伤如无复流或慢血流，无复流或慢血流的发生率为5%～50%，并且导致患者的预后不良，严重者甚至可在术中或围术期发生死亡。

冠状动脉无复流通常是指急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓治疗，其梗死的相关动脉再通后，冠状动脉造影排除病变部位内膜撕裂、管壁夹层、血栓栓塞、急性支架内血栓形成、心外膜血管痉挛等因素，梗死相关动脉支配区域心肌组织无灌注或灌注不良的现象。无复流现象的临床表现多种多样，可以无临床症状或心电图改变，部分患者可表现为心脏 传导阻滞、低血压、心源性休克甚至死亡。存在无复流现象的患者住院期间死亡率和心肌梗死发生率明显增加，而且远期心血管事件增加，预后较差。有研究表明，无复流现象是再灌注治疗患者预后情况的独立预测因素。因此，减少无复流及慢血流的发生，减轻再灌注损伤，改善微循环，从而降低PCI并发症，降低死亡率及致残率是摆在我们面前亟待解决的课题。

目前，对于慢血流、无复流应急处理方法较多，冠脉开通预适应可以减轻再灌注损伤，曾有报道血栓抽吸较直接快速开通冠脉可以起到一定的预适应作用，尤其是左主干血栓病变。同时目前扩张血管药物治疗应用较多，直接冠脉内推注具有较明显的作用，包括硝酸甘油、腺苷、硝普钠等，而以硝普钠更为确切有效，硝普钠是目前最强效的血管扩张剂，在血管内形成具有强大的舒张血管平滑肌的缓激肽[8]。硝普钠能够预防与对抗微血管痉挛，血栓抽吸合并硝普钠治疗急性心肌梗死患者能够预防无复流的发生。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂替罗非班是目前强效的血小板聚集抑制剂，阻断血小板的交联与聚集，并且能够改善血管内皮功能，有Meta分析[9]结果示：血栓抽吸联合替罗非班治疗STEMI具有高的TIMI3级血流达标率。

本实验中，选择冠脉内注射硝普钠及替罗非班防治冠脉复流事件的发生。研究结果显示，急诊PCI治疗中，采用血栓抽吸联合替罗非班及硝普钠预处理冠脉病变，可以显著减少无复流及慢血流发生，提高靶血管TIMI3级血流的达标率，减轻微循环障碍，改善左心室功能[10-11]。术中有效的血栓抽吸可以减少微血栓的脱落与栓塞[12]，尤其在血栓负荷严重的患者，单纯进行球囊预扩张处理往往血管开通，由于血栓残留组织的干扰，仍然有碍于对病变的判断，使支架的选择和释放不够理想。另一方面，我们也要注意到，即使心外膜血管开通达到TIMI3级血流，并不代表梗死区域缺血心肌完全恢复有效的血流灌注，由于微血管功能的障碍，室壁运动的不协调，心肌收缩功能下降，LVEF降低，LVEd增加，还可以发生急性左心室扩张。而血栓抽吸预处理从减少微栓塞及微循环障碍的角度，也可以使TIMI3级的病人进一步受益。

综上所述，STEMI的再灌注治疗，尽可能缩短门球时间或者缩短首次医疗接触时间至冠脉开通时间固然重要，但是更要重视实现心肌完全再灌注，尽可能减少无复流及慢血流现象的发生，从而降低再灌注损伤，改善微循环，才能改善远期预后。

表2 观察组与对照组患者的血流恢复、生化指标及心功能评价结果比较 [ ±s，n（%）]

表2 观察组与对照组患者的血流恢复、生化指标及心功能评价结果比较 [ ±s，n（%）]

例数 无复流或 CK-MB峰值 LVEF LVDd 1周后NT-proBNP 1个月（n） 慢血流 （U/L） （%） （cm） （ng/L） MACE观察组 70 4（5.7） 66（94.3） 28.3±7.8 117.6±38.2 58.8±6.5 47.6±5.3 446.76（198.12，665.34） 0对照组 62 20（32.3） 42（67.7） 36.8±8.5 268.2±49.5 53.6±8.5 49.8±6.2 824.38（421.86，1 235.44） 2 t/Z/χ2值 - 15.572 15.572 5.586 6.135 4.433 0.564 5.557 0.641 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05组别 TIMI3级 CTFC/帧

表3 观察组与对照组处理前后血压及心率变化（±s）

表3 观察组与对照组处理前后血压及心率变化（±s）

注：与对照组同时刻相比，at=0.034，P＞0.05；bt=0.189，P＞0.05；ct=0.154，P＞0.05；dt=0.022，P＞0.05；et=0.036，P＞0.05；ft=0.054，P＞0.05

观察组 冠脉造影后即刻 70 130.6±15.6a 73.4±12.3b 78.5±15.8c冠脉内血栓抽吸+注药10 min后 70 127.5±17.5d 68.9±11.4e 76.4±13.6f对照组 冠脉造影后即刻 62 129.5±16.7 68.7±11.5 72.8±16.4冠脉单纯血栓抽吸10 min后 62 131.6±17.6 70.5±11.5 75.2±12.3