吗啡不同给药方式对癌痛患者的镇痛效果及免疫功能的影响

朱 丽，陈 萍

癌痛是晚期癌症最常见并发症，指癌症本身及治疗过程中产生的疼痛症状。据统计，晚期癌症患者癌痛发生率约为70%～90%[1]。癌痛不仅伴随组织损伤或潜在组织损伤，还会带来一种强烈不快情感体验，引发内分泌、代谢等改变，严重影响患者身心健康。药物干预是缓解晚期癌症患者癌痛症状的重要方法，WHO针对癌痛提出三阶梯止痛疗法，将阿片类药物视为治疗中重度癌痛“无可取代”的药物。吗啡是临床应用最广泛的阿片类麻醉性镇痛药物，关注吗啡对晚期癌症合并癌痛患者生命质量的影响具有重要现实意义。本研究旨在探讨吗啡不同给药方式对晚期癌症合并癌痛患者的镇痛效果及对免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2016年11月～2017年11月本院收治的128例晚期癌症合并癌痛患者为研究对象。纳入标准：（1）在医院接受姑息性化疗的晚期癌症患者，经病理组织学证实；（2）重度癌痛，疼痛数字评分法（NRS）≥7分[2]，疼痛与恶性肿瘤直接相关；（3）根据癌症三阶梯止痛法，经第一阶梯治疗后疼痛控制效果不理想；（4）年龄 40～80 岁；（5）预计生存期＞1个月；（6）经医院伦理会批准，患者均了解本次试验，同意使用阿片类药物镇痛，签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病；（2）合并严重呼吸抑制患者；（3）重度肝肾功能不全；（4）妊娠期或哺乳期妇女；（5）阿片类药物过敏史；（6）既往药物滥用史；（7）精神疾病或意识不清患者。根据患者就诊号顺序编号，按随机数字表法分为微泵组（n=66）与口服组（n=62）。 微泵组：男 45 例，女 21例，年龄 45～76（60.23±10.87）岁；原发肿瘤：肺癌 34例，胃癌9例，结直肠癌7例，肝癌7例，乳腺癌4例，胰腺癌3例，食管癌1例，前列腺癌1例；疼痛性质：躯体痛7例，内脏痛15例，骨痛30例，神经痛5例，合并两种类型以上9例。口服组：男44例，女18例，年龄 40～78（59.80±10.79）岁；原发肿瘤：肺癌 32例，肝癌8例，胃癌7例，胰腺癌6例，结直肠癌5例，乳腺癌3例，宫颈癌1例；疼痛性质：躯体痛10例，内脏痛16例，骨痛28例，神经痛5例，合并两种类型以上3例。两组性别、年龄、原发肿瘤类型、疼痛性质等一般情况比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 所有患者均在医院接受姑息性化疗，针对其癌症及自身情况，选用不同化疗方案及剂量。镇痛治疗：口服组采用口服方式给药：选用盐酸吗啡缓释片（国药准字H10930078，西南药业股份有限公司），初始剂量30 mg，整片吞服，每12 h服药1次。服药24 h后，根据患者疼痛控制情况调整剂量，疼痛如未缓解，按原剂量的30%～50%逐日递增，直至静态NRS评分＜3分。整个治疗过程中进行剂量滴定，使患者疼痛程度保持在静态NRS评分＜3分。如发生爆发性疼痛，按照当日吗啡剂量的20%皮下注射盐酸吗啡注射液（国药准字H20013351，东北制药集团沈阳第一制药有限公司）。微泵组根据每日口服吗啡最大用量计算吗啡用量，静脉微泵吗啡用量与口服吗啡用量换算比例为1∶3，将盐酸吗啡注射液加入50 ml生理盐水，采用圣诺SN-SOF 6注射泵连接静脉通道给药。每日评估患者疼痛程度，疼痛如未缓解，追加原剂量10%～20%，直至静态NRS评分＜3分。整个治疗过程中进行剂量滴定，使患者疼痛程度保持在静态NRS评分＜3分。

1.3 观察指标 记录患者吗啡用量，评估疼痛症状，检测免疫功能指标。（1）吗啡用量：计算镇痛治疗后7、15、30 d时的日均吗啡用量。（2）疼痛评分：采用NRS评估患者镇痛前和镇痛后7、15、30 d的静息与运动状态（站立或移动）的疼痛程度，总分0～10分，评分越高疼痛症状越严重。（3）细胞免疫：采用流式细胞仪（美国贝克曼公司FC500型）测定患者镇痛治疗前与镇痛后30 d时的T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）水平。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以例和百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，各时间点比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吗啡用量与疼痛评分比较 镇痛后7、15、30 d，微泵组吗啡用量显著低于口服组（P＜0.05）；两组静态与动态NRS评分较吗啡镇痛前显著降低（P＜ 0.05），但组间比较无显著差异（P＞ 0.05）。 见表1。

表1 两组吗啡用量与疼痛评分比较

2.2 两组细胞免疫比较 镇痛30 d后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较 镇 痛 前 显 著 降 低 （P＜0.05），但微泵组显著高于常规口服组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组细胞免疫比较

3 讨论

本研究结果显示，镇痛后7～30 d，两组静态与动态NRS评分均较镇痛前显著降低，提示两种吗啡给药方式联合姑息性化疗，均具有良好镇痛效果；两组不同时间点静态与动态NRS评分比较无统计学差异，表明静脉微泵与口服两种吗啡给药方式的镇痛效果相似。但本研究发现，微泵组镇痛后7～30 d的吗啡用量显著低于口服组，提示在相似镇痛效果前提下，静脉微泵注射可以显著减少吗啡用量。这是因为静脉微泵注射可以经静脉通道给药，使吗啡直接进入血液循环，发挥镇痛作用，生物利用度较高，所以其吗啡用量低于口服给药量[3-4]。

吗啡不仅作用于中枢神经系统，还会对人体免疫系统造成影响[5]。T淋巴细胞来自骨髓多能干细胞，发挥细胞免疫与免疫调节作用。CD3+为成熟T淋巴细胞，反映人体细胞免疫功能状态；CD4+为调控免疫反应最重要枢纽细胞，在正常情况下CD4+与CD8+保持一定比例，其比值降低常作为人体免疫功能紊乱的诊断指标。本研究显示，两组镇痛30 d后，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较吗啡镇痛前显著降低，证实吗啡对晚期癌症患者免疫系统的抑制作用，但静脉微泵组的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显著高于口服组，提示静脉微泵吗啡镇痛减轻吗啡对晚期癌症患者免疫功能的抑制作用，这与该组的吗啡用量较低有关。

综上所述，静脉微泵吗啡镇痛相较于口服用药方式，可以显著减少吗啡用量，减轻对患者免疫功能的影响。