低频重复经颅磁刺激联合任务导向性镜像疗法对脑梗死患者上肢运动功能的影响

刘进，蔡倩，徐亮，孙悦，杨玺

东南大学附属中大医院康复医学科，江苏南京市210009

目的 观察低频重复经颅磁刺激(rTMS)联合任务导向性镜像疗法(TOMT)对脑梗死患者上肢运动功能障碍的影响。

方法 2017年1月至2018年1月，住院脑梗死患者90例随机分为对照组(n=30)、镜像组(n=30)和联合组(n=30)。3组均接受常规药物治疗和上肢功能训练，镜像组增加任务导向性镜像疗法，联合组在镜像组的基础上增加非受累侧M1区1 Hz rTMS。治疗前和治疗4周后，测量患侧脑区运动诱发电位皮质潜伏期(CL)、中枢运动传导时间(CMCT)，采用Fugl-Meyer评定量表上肢部分(FMA-UE)和改良Barthel指数(MBI)进行评定。

结果 治疗后，3组患者各项指标均较治疗前改善(t＞2.983,P＜0.05)，联合组和镜像组优于对照组(P＜0.05)，联合组优于镜像组(P＜0.05)。

结论 任务导向性镜像疗法可以改善脑梗死患者患侧大脑皮质兴奋性和上肢运动功能；联合低频rTMS效果更佳。

脑卒中是一种常见的神经系统疾病，在3～6个月后仍有55%～75%患者遗留上肢功能障碍[1]，超过30%患者日常生活需要帮助[2]。近年来许多新兴治疗技术被广泛应用于神经康复领域，包括经颅磁刺激、经颅直流电、镜像疗法和强制性运动疗法等，其中经颅磁刺激和镜像疗法均被证明对改善卒中后上肢功能障碍有效[3-4]。但常规镜像疗法过于枯燥，患者很容易失去兴趣。有研究发现，任务导向性镜像疗法治疗效果优于常规镜像疗法[5]。低频重复经颅磁刺激作用于脑梗死患者非受累侧大脑半球，可改善上肢运动功能，且风险低，耐受性好[6]。本研究采用1 Hz低频重复经颅磁刺激联合任务导向性镜像疗法治疗脑梗死恢复期患者，探讨其对上肢功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年1月本科住院治疗的脑梗死恢复期患者90例，均符合第四届脑血管疾病会议制订的脑梗死诊断标准[7]，并经头颅CT或MRI证实。

纳入标准：①年龄30～80岁；②病程3～6个月；③初次发病，单侧肢体瘫痪，无失语；④患侧上肢Brunnstrom分期[8]Ⅱ～Ⅳ期，坐位平衡Ⅲ级，可以保持坐位30 min以上；⑥简明精神状况检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[8]评分＞25分；⑦患侧可引出运动诱发电位；⑧患者或家属同意参加研究。

排除标准：①有视觉损害或单侧忽略；②癫痫病史；③颅内有金属植入物；④存在严重呼吸、心血管系统疾病或恶性肿瘤；⑤植入心脏起搏器。

纳入的患者随机数字表法分为对照组、镜像组和联合组，每组30例。3组年龄、性别、病程等无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经东南大学附属中大医院医学伦理审查委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者接受常规药物治疗，包括降颅压、活血化瘀、抗血小板聚集等。同时进行常规上肢康复训练(物理治疗和作业治疗)，包括关节活动度训练、肌力训练、牵伸、功能性训练、日常生活活动能力训练等。治疗每次60 min，每天2次，每周6 d，共4周。

表1 各组一般资料比较

1.2.2 镜像组

在对照组基础上增加任务导向性镜像疗法。患者在安静房间坐在可调节高度的凳子上，将专用的可折叠镜像盒向患侧倾斜放置在患者双手之间，患侧上肢位于镜子后面并被镜子完全遮盖，健侧上肢可在镜子中完全呈现。治疗师详细说明需训练的动作并示范，让患者模仿，嘱患者集中注意力看镜中的图像，想象是患侧上肢在运动；待患者熟悉后双侧上肢尽可能同时活动。训练内容包括手抓取和放下皮球、手握毛巾跨越中线擦桌子、将木挂件套在木桩上、将杯子中的弹珠旋前或旋后倒入碗中、将木块移动到高处的盒子里、用勺子舀取或用筷子夹取弹珠放到嘴边、手握木棒肘关节屈伸敲击桌面及肩部、用杯子喝水等。根据患者的功能状况选择4～5项合适的内容，每个动作重复20次，休息1 min，训练下一个动作，共30 min。每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.3 联合组

镜像疗法前，使用S-100脉冲磁场刺激仪(深圳英智科技有限公司)，直径70 mm的“8”字型线圈，予健侧半球M1区最大强度单脉冲刺激，寻找可以引发对侧拇短展肌最大诱发电位波幅的位点；标记该位置，以之为刺激线圈中心，线圈与颅骨表面相切。刺激频率1 Hz，刺激强度90%运动阈值，每个序列脉冲持续10 s，间歇时间5 s，重复60个序列，持续15 min，共600个脉冲。每天1次，每周6 d，共4周。

1.3 疗效评价

治疗前和治疗4周后，分别对3组患者进行神经电生理检查及上肢运动功能评价。

1.3.1 运动诱发电位皮质潜伏期(motor evoked potential cortical latency,CL)

患者于患侧大脑M1区予阈上强度经颅磁刺激，在患侧拇短展肌记录运动诱发电位，选5条重复性较好、波幅较大的波形，记录潜伏期，取平均值[9]。

1.3.2 中枢运动传导时间(central motor conduction time,CMCT)

在患者患肢同侧C7棘突旁予阈上强度经颅磁刺激，在患侧拇短展肌记录运动诱发电位，取5条重复性较好、波幅较大的波形，记录潜伏期，取平均值[10-11]。

1.3.3 Fugl-Meyer评定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-upper extremity,FMA-UE)

包括反射、肩、肘、腕、手等9大项，33小项，分为3级(0～2分)，总分66分。评分越高说明上肢功能越好[8]。

1.3.4 改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)

共10项，包括控制大小便、吃饭、穿衣、行走、洗澡、上下楼梯、转移、修饰、进食等，满分100分。评分越高表明患者独立性越好[8]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验。计量资料组间比较采用单因素方差分析，如有显著性差异，使用LSD-t检验进行多重比较；组内治疗前后比较采用配对t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，3组CL、CMCT、FMA-UE评分和MBI评分均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，3组CL和CMCT均缩短(P＜0.05)，FMA-UE、MBI评分提高(P＜0.05)；两两比较显示，联合组和镜像组优于对照组(P＜0.05)，联合组优于镜像组(P＜0.05)。见表2～表5。

表2 各组治疗前后CL比较(ms)

表3 各组治疗前后CMCT比较(ms)

表4 各组治疗前后FMA-UE评分比较

表5 各组治疗前后MBI评分比较

3 讨论

镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法，利用平面镜反射原理，以正常肢体镜像，通过视觉想象成患侧肢体，达到消除异常感觉和恢复运动功能的目的[12]。本研究显示，任务导向性镜像疗法可提高受损侧大脑运动皮质兴奋性，改善上肢运动功能和日常生活活动能力。原因可能有以下两点：①镜像疗法中的多种感觉刺激可以激活镜像神经元系统[13-14]，提高M1的兴奋性[15]，促进大脑功能重塑，有助于上肢功能恢复[16]；②采用日常生活活动或与之相似的活动作为训练内容，使治疗目标化和趣味化，利于提高患者治疗积极性，通过反复强化促进皮质重组[17-18]。

重复经颅磁刺激是近年康复医学的研究热点，是一种安全有效的治疗方法，与其他治疗方式联合使用可取得更显著疗效。金俏等[19]发现，经颅磁刺激联合功能性电刺激对脑梗死患者运动功能的效果优于单纯功能性电刺激；杨露等[20]发现，重复经颅磁刺激联合康复训练可有效改善脑卒中患者下肢运动功能、步行速度及步行周期百分比，增大下肢主要关节活动度。目前多数研究倾向于采用低频阈下刺激，效果显著且不易诱发癫痫[21]。

本研究联合采用1 Hz低频重复经颅磁刺激结合任务导向性镜像疗法，治疗4周后效果更佳。可能与以下几点有关。①研究对象为恢复期患者，患侧半球兴奋性降低不仅由于病灶坏死，对侧半球的过度抑制也进一步降低其兴奋性[22]。这种持续的非受累侧半球高兴奋性可能是脑卒中后期影响运动功能恢复的重要原因[23]。低频经颅磁刺激可以降低非受累侧运动皮质兴奋性，减轻其对患侧半球的过度抑制，从而提高患侧运动皮质的兴奋性[24]。将其与任务导向性镜像疗法联合使用，可同时调节双侧大脑半球兴奋性，增强治疗效果。②低频重复经颅磁刺激可降低脑卒中患者上肢肘屈肌及腕屈肌痉挛，从而提高上肢FMA评分和MBI评分[25]；张洪翠等[26]发现，单独镜像疗法对偏瘫患者上肢痉挛程度无显著性影响。③安慰剂效应，增加经颅磁刺激后患者预料治疗有效，从而改善病情。

本文存在一些不足，如样本量过少，仅观察了短期疗效。未来将增加样本量，长期观察其疗效。

综上所述，任务导向性镜像疗法可以改善脑梗死患者患侧大脑皮质兴奋性和上肢运动功能；联合对侧低频重复经颅磁刺激效果更佳。