锁定钢板加植骨固定联合早期功能锻炼在胫骨平台骨折患者治疗中的应用研究

刘雄业 王荣生 石裕明

[摘要]目的 探討锁定钢板加植骨固定联合早期功能锻炼应用于胫骨平台骨折患者治疗的临床效果。方法 选取2014年1月～2017年3月我院收治的98例胫骨平台骨折患者作为研究对象，均给予锁定钢板加植骨固定联合早期功能锻炼，观察术后并发症、完全负重时间、骨折愈合时间、膝关节评分标准（HSS）评分情况，对术后不同时间的平台后倾角（PA）、胫骨平台内翻角（TPA）度数进行比较。结果 本组98例患者不存在严重皮肤坏死，且未发生钢板松动、伤口感染等情况。随访1年，患者完全负重时间为90～110 d，平均（98.69±3.69）d；骨折愈合时间87～112 d，平均（96.98±3.32）d。术后3个月的HSS评分为（72.12±10.16）分，术后6个月为（77.45±9.81）分，术后12个月为（84.65±11.20）分。术后12个月优良率为95.92%，明显高于术后3、6个月的76.53%、83.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 锁定钢板加植骨固定联合早期功能锻炼在胫骨平台骨折患者治疗中有显著效果，可有效促进患者骨折骨关节功能恢复，无并发症，对提高术后患者的生活质量具有积极意义。

[关键词]锁定钢板加植骨固定；早期功能锻炼；胫骨平台骨折

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（b）-0102-04

Application of locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise in the treatment of patients with tibial plateau fractures

LIU Xiong-ye WANG Rong-sheng SHI Yu-ming

Department of Orthopaedics， Xinyi People′s Hospital， Guangdong Province， Xinyi 525300， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise in the treatment of patients with tibial plateau fractures. Methods A total of 98 patients with tibial plateau fractures treated in our hospital from January 2014 to March 2017 were selected as study subjects. They were all provided with locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise in order to observe postoperative complications， complete loading time， healing time of bone fracture， knee joint scoring standard （HSS） scores. Meanwhile， the degrees of PA and TPA at different time after surgery were compared. Results Among 98 patients， there was no severe skin necrosis， loosening of steel plates or wound infection. After one year of follow-up， the patient′s complete loading time was 90-110 d， average （98.69±3.69） d. The fracture healing time was 87-112 d， average （96.98±3.32） d. The HSS scores after 3， 6 and 12 months operation were （72.12±10.16） points， （77.45±9.81） points， and （84.65±11.20） points in turn. The excellent and good rate was 95.92% after 12 months operation， significantly higher than 76.53% and 83.67% after 3 and 6 months operation respectively， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise have significant effect in the treatment of patients with tibial plateau fractures， which can effectively promote fracture and joint function recovery without complications， and paly positive significance for the improvement of postoperative quality of life.

[Key words] Locking plate and bone graft fixation； Early functional exercise； Tibial plateau fracture

胫骨平台骨折属于骨科常见伤情，胫骨与股骨是膝关节承受重力与运动的根本，若发生骨折，则会直接影响到膝关节原来的结构，致使膝关节出现功能障碍[1-2]。该种骨折发生常见原因包括交通事故、高处坠落等，随着交通日益发展，骨折患者数量明显增多[3]，对此种骨折，临床往往给予手术治疗，尽管手术可取得显著效果，但术后可能还会发生膝关节功能障碍，不利于生活质量恢复。本研究采用锁定钢板加植骨固定联合早期功能锻炼应用于胫骨平台骨折患者治疗，取得显著效果。本研究选我院收治的胫骨平台骨折患者98例作为研究对象，详细报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2017年3月我院收治的胫骨平台骨折患者98例作为研究对象。胫骨平台骨折均为新鲜单纯闭合性骨折，不包含其他部位的损伤或骨折；患者知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。98例患者中，男56例，女42例；年龄26～69岁，平均（38.67±4.67）岁；交通意外致伤57例，坠落摔伤23例，其他原因致伤18例；Schatzker分型：18例为Ⅰ型，12例为Ⅱ型，16例为Ⅲ型，14例为Ⅳ型，20例为Ⅴ型，18例为Ⅵ型。

1.2方法

入院后，先给患者补液、消肿等处理，后均给予锁定钢板加植骨固定联合早期功能锻炼。锁定钢板加植骨固定方法：给患者麻醉，结合术前影像学检查选取符合患者伤情的手术入路，通常是选取膝关外侧或内侧切口，将其骨折断端暴露；如果患者骨折未发生位置移动，且塌陷程度不严重，则给予患者顶棒复位；如果患者骨折发生明显位置移动，则可通过骨刀将探险关节面轻轻抬起，并且使其恢复至正常水平；如果患者骨折部位存在严重塌陷，则需将塌陷关节面抬起，并且比正常水平高，且高出一定水平，往往是2～3 mm，通过C型臂X线机对关节面行确定复位满意后，将人工骨或自体骨填塞缺损平台骨处，利用C型臂X线机确定胫骨轴线正常后，选择大小、长度合适的锁定加压钢板，紧贴骨膜插入加压钢板，透视确定位置满意后，拧入锁定螺钉。手术结束后，及时行切口清理、止血、缝合[4-5]。

术后，镇痛情况下次日开始渐进性功能锻炼，早期功能锻炼主要包含肌力训练、关节活动训练、平衡和步态训练。详细内容如下。①肌力训练：患者在术后对肌群行长收缩训练分为4组，在1 d内完成20次即可；术后7 d内对腿部实行训练，以肌肉酸痛为标准，分10组，1 d内4次；术后两周内，依据患者的骨折愈合情况来实施强化康复训练，将屈伸的范围慢慢扩大，每天3次，每次10组。②关节活动训练方法：患者在术后的3 d内采用CPM机行康复训练，每天锻炼3次，30 min/次即可，并根据患者的自身情况来增加训练难度，直至120°后即可；以肌肉疲劳为标准，每天3次，反复进行至30 min即可；术后3个月内对膝关节实施延伸训练，待骨折有所改善后，依据骨折恢复程度实施抗阻力屈伸训练，直至有酸痛感为宜，每组实施10次，每天对4组训练方可。③平衡与步态训练：患者在术后的1周内扶拐行走，并在2个月后扶步行器行走，根据患者的情况来增加难度，直至第3个月后开始独立行走，并逐渐增加难度，30 min/次方可。④定时地给患者叩背及翻身，防止损伤到患者皮肤的完整性，每天按照环形按摩患者的下腹部，嘱患者和多食用易于消化的、含有丰富纤维素和维生素的高蛋白高热量食物，这样能防止其发生便秘，才可使患者的机体正氨平衡得以维持，对其术后康复极其有利。最后，功能锻炼。在术后第2天，医护人员需充分地发挥引导作用，助于患者行足趾屈伸运行及股四头肌训；同时，需对患者的锻炼情况和康复情况进行记录。在第3天时，如果患者的身体情况恢复的較好，可指导其锻炼膝关节的功能，每次锻炼0.5 h，2次/d，后结合患者的恢复情况，考虑患者的耐受性，适当地增加活动度数，逐渐过度到正常关节活动度数。

1.3疗效评定标准

①对患者术后1年内进行跟踪随访，运用HSS评分比较两组术后3、6、12个月改善状况及愈合效果。优≥86分，良60～85分，差≤59分[6]；观察患肢摄片，对胫骨平台后倾角（PA）度数、胫骨平台内翻角（TPA）度数进行测定[7]。②观察患者完全负重时间及骨折愈合时间[8]。③观察并发症的发生情况，包括韧带损伤、骨筋膜室综合征、关节炎、关节强直[9]。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后患者并发症、完全负重时间及骨折愈合时间的观察

本组98例患者术后无并发症，不存在严重皮肤坏死，且未发生钢板松动、伤口感染等情况。随访1年，患者完全负重时间90～110 d，平均（98.69±3.69）d；骨折愈合时间87～112 d，平均（96.98±3.32）d。

2.2术后患者HSS评分、膝关节屈曲的观察

HSS评分：术后3个月（72.12±10.16）分，术后6个月（77.45±9.81）分，术后12个月（84.65±11.20）分。术后2周患者膝关节屈曲70°～135°，均值（105.36±3.52）°，治疗效果：术后12个月优良率为95.92%，高于术后3个月（76.53%）及术后6个月（83.67%），差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.3两组术后不同时间PA、TPA度数的比较

术后PA、TPA度数变化不明显，比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

胫骨平台骨折在临床上是一种常见的关节内骨折，胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，骨折后会影响患者的膝关节结构，且很难恢复到原始状态，由此产生膝关节功能性障碍[10]。治疗复杂胫骨平台骨折的目的在于恢复患者关节外形，功能活动及稳定性等[11]。制定手术方案时，需确保固定稳定，便于患者术后早期开展活动，并且还需严格控制并发症发生率。对合并关节脱位明显、韧带损伤及膝关节不稳定的骨折，包括骨-筋膜室综合征以及开放性骨折均建议采用手术治疗[12]。

本组患者给予锁定钢板加植骨固定治疗，取得显著效果。锁定钢板属于带螺纹孔的骨折固定装置，所以其是借助钢板自身交锁的结构固定骨折，能避免骨和钢板的不良接触情况，能促进骨膜的生长，保证骨膜血运正常。另外，还给予患者植骨，通过骨移植来填充缺损平台，可实现骨重建，这对骨修复具有重要作用。现阶段，修复材料包括人工骨、自体骨、同种异体骨等，各种材料各有利弊[13-14]。其中，同种异体骨来源广泛，安全性高，而且免疫原低。本组患者均给予自体或同种异体骨，术后未发生严重免疫排斥反应。术后患者无并发症，术后2周患者膝关节屈曲70°～135°，均值（105.36±3.52）°，提示患者的治疗效果显著，术后12个月优良率明显提高，术后12个月优良率为95.92%（94/98）。另外，胫骨平台骨折患者行内固定术后可能会导致患者膝关节功能性障碍，随着内固定系统技术应用逐渐广泛，手术对患者膝关节损伤程度明显减轻，术后应对胫骨平台骨折患者进行有效的早期功能锻炼，最大程度帮助患者进行膝关节康复，快速恢复患者的膝关节功能[15]。骨折患者术后早期功能锻炼治疗是骨折术后重要部分，在早期功能锻炼治疗中根据患者实际情况制定科学合理的康复计划。胫骨平台骨折患者在术后胫骨平台后膝关节会有不同程度疼痛肿胀的情况出现，如果不及时进行固定手术，会导致患者产生活动性障碍，给其生活带来严重影响[16]。胫骨平台骨折常伴随膝关节软骨损伤以及韧带损伤等，在术后还会引起大范围的膝关节并发症和感染。胫骨平台骨折内固定术后会引起膝关节功能性障碍的原因有伸膝装置受到损伤，其肌肉与骨面发生不同程度的粘连，患者长期制动的情况下导致肢体肌力功能缺失，患者关节面受到破坏，关节内存在积血，以及关节内的滑膜和韧带受到了损伤[17]。骨折康复应用早期功能锻炼治疗主要是运用了骨折治疗中的技术手段，同时结合早期功能锻炼，可有效改善患者的膝关节功能，提高患者生活质量[18-19]。随访1年，术后骨折愈合时间及完全负重时间比较短，术后3个月（72.12±10.16）分，术后6个月（77.45±9.81）分，术后12个月（84.65±11.20）分，这提示联合治疗可取得显著效果。值得注意的是，治疗前需明确骨折线走向，并且手术过程中需通过C型X臂机辅助明确固定是否稳定及有效[20]。此外，每位患者的身体情况和心理状态都有所差异，所以要结合实际情况制定针对性的锻炼计划和康复计划。当患者进行锻炼时，医护人员应耐心指导患者的动作，若患者的动作完成得不够好，要给予鼓励，若患者动作完成得较为出色，需予以认可、肯定，这样有助于患者树立自信心，并主动参与相关锻炼。

综上所述，锁定钢板加植骨固定联合早期功能锻炼在胫骨平台骨折患者治疗中，具有显著效果，可有效促进患者骨折及关节功能恢复，无并发症，对提高术后生活质量具有积极意义。

[参考文献]

[1]邓乐章，许勇，周容华.双侧锁定钢板联合硫酸钙半水化合物植骨材料治疗复杂型胫骨平台骨折[J].中国临床研究，2018，31（3）：403-406.

[2]杨齐玉.锁定钢板内固定联合同种异体骨植骨对复杂胫骨平台骨折五年随访分析[J].中国药物与临床，2015，6（5）：686-688.

[3]冯大军，叶金标.双钢板固定结合植骨治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床效果研究[J].医疗卫生装备，2017，38（2）：80-82.

[4]刘建新.内外侧双钢板联合植骨治疗复杂性粉碎性胫骨平台骨折的疗效[J].中国临床研究，2015，28（12）：1634-1636.

[5]李在升，锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国冶金工业医学杂志，2014，31（2）：165-166.

[6]张庆杰，王永清，战颖，等.锁定加压钢板结合植骨术治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2015，18（1）：61-63.

[7]戴勇，崔崟，王秀会，等.前外侧联合后内侧手术入路双钢板并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2016，13（2）：51-54.

[8]王璐，谷雨.锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2016，25（19）：2130-2132.

[9]赖国维.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折效果探讨[J].世界中医药，2016，7（b6）：1716-1717.

[10]刘智，李刚，杨勇，等.膝前正中加后内侧入路联合三柱钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国骨伤，2014，27（11）：961-964.

[11]张志文，黄玉良，巫洪波，等.三柱理论指导下治疗胫骨平台粉碎性骨折的临床疗效观察[J].创伤外科杂志，2016， 18（11）：663-665.

[12]陈道振，赵志坚，陈坤峰，等.排钉内固定结合植骨治疗胫骨平台骨折的疗效分析[J].中国骨伤，2015，28（12）：1102-1105.

[13]潘月帆，黄俊文，黄安劲，等.单切口应用万向锁定钢板治疗 SchatzkerⅡ～Ⅴ型胫骨平台骨折[J].创伤外科杂志，2016，18（8）：472-474.

[14]邢彬，翁茂盛.锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效比较[J].中华全科医学，2015， 13（2）：334-336.

[15]何嘉，王照平，么红英，等.单侧锁定钢板与双侧锁定钢板在胫骨平台骨折中治疗效果的比较[J].河北医药，2017， 39（15）：2336-2338.

[16]童漢明，陈辉.双切口内侧支持钢板伴外侧锁定钢板治疗胫骨平台骨折的研究[J].现代中西医结合杂志，2016， 25（34）：3841-3844.

[17]朱成明，胡居正，郑建伟，等.锁定钢板植骨内固定在胫骨骨缺损Ilizarov骨搬运中的疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23（8）：739-742.

[18]陈羿丞，沈浩，陆骅.锁定钢板联合植骨治疗肱骨近端骨折的研究进展[J].骨科，2017，8（3）：246-248.

[19]田建红，吴万亮，杨林，等.老年髌骨骨折术后石膏外固定和早期功能锻炼疗效及并发症的对比分析[J].实用老年医学，2017，8（6）：589-592.

[20]黄屾.手术治疗胫骨平台骨折的方法策略和进展研究[J].创伤外科杂志，2016，18（5）：310-313.

（收稿日期：2018-04-18 本文编辑：崔建中）