尘肺合并皮疽诺卡菌肺部感染1例

高 源， 李 娟， 牟 江， 王 玲， 刘 翩， 王开金

作者单位：1. 重庆市江津区中心医院呼吸科，重庆市江津区呼吸疾病研究所，重庆 402260；2. 重庆市巴南区人民医院急诊科。

皮疽诺卡菌长期存在于土壤中，是诺卡菌中较为少见的一种[1]，腐生性兼性需氧菌，多引起亚急性或者慢性化脓性炎症，尤其是细胞免疫低下患者[2]。该菌引起呼吸系统感染极其罕见，多为吸入性感染，而主要表现为咳嗽、咯痰、发热、乏力、消瘦，症状极度不具备特异性，同时影像学可表现为小片或者大片影，单发或多发脓肿，也有空洞及胸膜增厚、胸腔积液，与肺结核及深部真菌感染相似[3]，区别困难，因此导致临床诊断及治疗困难。本文通过1例二期尘肺患者感染皮疽诺卡菌诊治及文献复习，希望能为临床诊治提供一定参考及帮 助。

1 临床资料

患者男，53岁，石匠，因“反复咳嗽，咯痰六年余，加重伴痰中带血6个月”于2018年1月9日入住重庆市江津区中心医院呼吸科，6余年前，患者在受凉后开始出现咳嗽、咯痰，痰易咯出，为白色黏液痰，自服感冒药（具体药物及剂量不详），症状缓解，未予以重视，此后反复发作，以冬春季好发，每年发作多次，持续数天或数月不等，迁延不愈，于重庆市某职业病医院确诊为尘肺。6个月前，患者受凉后再次出现咳嗽、咯痰，痰为黄白色黏痰，不易咯出，间歇痰中带血，感喘累明显，稍活动即感呼吸困难，夜间休息差，并有阵发性呼吸困难加重，在当地医院使用阿莫西林1 g，1次/8 h抗感染治疗3 d，病情缓解欠佳，患者遂到我院就诊，门诊以“二期尘肺伴感染”收治入院。患者神志清，精神可，饮食差，二便如常，体重无明显改变。个人史：嗜烟四十年余，20～40支/d，否认饮酒史，无精神创伤史。入院时检查：白介素6为 369.90 pg/ mL ↑， 降钙素原0.59 ng/mL ↑，肝功能天冬氨酸转氨酶51 U/ L ↑，前白蛋白32.2 mg/ L ↓，白蛋白25.2 g/ L ↓，白蛋白/球蛋白0.56 ↓， C反应蛋白（CRP）＞200 mg/L ↑，血常规白细胞17.27×109/ L ↑，中性粒细胞占比0.89 ↑。入院给予患者替卡西林-克拉维酸联合左氧氟沙星抗感染，因该患者胸部CT考虑尘肺合并肺结核可能（图1），故送检痰找抗酸杆菌，为阳性，患者痰液为脓性，并同时送检痰涂片革兰染色，呈阳性菌，因我科具诊断诺卡菌经验，因此高度重视，立即送检支气管肺泡灌洗液（BALF）培养、抗酸染色、革兰染色检查，1 d后BALF的涂片革兰染色提示革兰阳性球菌、涂片抗酸染色阳性，BALF弱抗酸染色阳性，疑似诺卡菌感染，根据《ABX指南-感染性疾病的诊断及治疗》指南第2版及《热病-桑福德抗微生物》指南新译第41版将抗菌药物改为加用甲氧苄啶-磺胺甲唑加强抗感染，治疗2 d后，患者痰液有所减少，但仍痰中带血，治疗7 d后，微生物室BALF培养结果报告：诺卡菌，同时将细菌送重庆医科大学附属第一医院行质谱分析提示皮疽诺卡菌。因重庆地区无法行CLSI推荐肉汤稀释法的药敏试验，根据临床需要，我院微生物室行纸片扩散法药敏试验给予参考，提示甲氧苄啶-磺胺甲唑无抑菌环，考虑耐药，但根据上述指南及药敏试验的可靠性，将抗菌药物更改为亚胺培南-西司他丁联合甲氧苄啶-磺胺甲唑加强抗感染，治疗第10天浓痰较前明显减少，颜色转为白色黏痰，治疗15 d后，复查胸部CT后（图2），患者好转出院，根据本院微生物室纸片扩散法，发现该患者感染的皮疽诺卡菌对磺胺类药物耐药，经本院肺部感染多学科临床诊治团队综合会诊后建议出院后继续口服阿莫西林-克拉维酸联合环丙沙星，经治疗随访6个月，无咳嗽、咯痰，复查感染标志物无异常。

药敏测定材料：哥伦比亚血琼脂平皿（郑州安图公司生产），药敏纸片（OXOID公司生产），试验材料均在有效期内。用纸片扩散法根据各抗菌药物/抑菌圈判断耐药（R）、中介（I）、敏感（S）：阿奇霉素/6 mm（R），美罗培南/20 mm（I），阿莫西林-克拉维酸/25 mm（S），头孢噻肟/31 mm（S），头孢吡肟/24 mm（I），妥布霉素 /6 mm（R），哌拉西林-他唑巴坦/20 mm（I），左氧氟沙星/39 mm（S），亚胺培南/35 mm（S），替卡西林-克拉维酸/15 mm（I），头孢曲松/33 mm（S），甲氧苄啶-磺胺甲唑/6 mm（R），阿米卡星/24 mm（S）。

2 讨论

肺诺卡菌感染较为少见，该类感染主要是由诺卡菌引起的肺部慢性感染性疾病，为需氧丝状细菌[4]，大多存在于土壤中，多经伤口或者呼吸道进入人体，引起局部慢性感染，同时其特点是可以通过血液循环进入脑、肾等器官，引起播散性感染[5-6]，然而免疫正常者极少感染，多发生于细胞免疫低下患者，尘肺合并该菌群感染者目前极少报道。

图1 治疗前肺窗Figure 1 Before treatment

图2 治疗15 d后肺窗Figure 2 After 15-day treatment

皮疽诺卡菌由Farcinica最早发现，是诺卡菌中较为少见但最容易引起播散性感染的亚种[2，7]。据Moylett等[8]报道，其随访30多例患者中，1/3涉及中枢神级系统，多为HIV感染者、器官移植术后、使用免疫抑制剂的患者，尘肺合并皮疽诺卡菌者罕见，而本例患者除尘肺基础疾病外，并无免疫缺陷其他病因，之所以感染皮疽诺卡菌可能与Ⅱ期尘肺，胃肠道长期缺血、缺氧引起长期食欲不振，严重低蛋白血症及营养不良有关，仍需更多研究证实。

本例患者诊断过程中，痰涂片曾出现抗酸染色阳性、曲霉菌丝、白念珠菌菌丝，但因患者存在口腔真菌感染，且在给予亚胺培南-西司他丁等药物治疗后患者临床症状明显好转，考虑曲霉及白念珠菌并不一定来源于下呼吸道，因此行支气管肺泡灌洗术（BAL）检查，送检BALF并未查见白念珠菌及曲霉，考虑该2种病原体均为上呼吸道来源，在未使用抗真菌药物情况下，病情好转。由此可见，在无法区分病原体是否来源于下呼吸道时，BAL及BALF检查是非常重要的。

然而由于皮疽诺卡菌的特殊性，细菌对基础用药甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药[9-10]，本例患者通过纸片扩散法也证实了这一点，同时药敏提示对美罗培南及利奈唑胺敏感，因此患者使用美罗培南后明显好转，但由于美罗培南价格昂贵及无口服剂型的限制，因此给出院治疗带来一定难度。

患者感染的皮疽诺卡菌对磺胺类药物耐药，然而由于我国目前有些地区及医院无法开展CLSI M24-A2推荐的肉汤稀释法测定诺卡菌MIC值的药敏试验[11-13]，我院肺部感染多学科临床诊治团队建议使用纸片扩散法进行培养及药敏试验，同时外送质谱分析，对诺卡菌属进一步鉴定。本例患者感染的皮疽诺卡菌在甲氧苄啶-磺胺甲唑纸片处未出现抑菌环，判定为耐药，而对阿莫西林-克拉维酸、环丙沙星、阿米卡星、利奈唑胺、美罗培南、亚胺培南敏感，因此出院巩固治疗选择口服阿莫西林-克拉维酸钾联合环丙沙星继续抗感染巩固治疗6个月。通过随访该治疗方案有效，提示当本地区实验室条件无法按照CLSI推荐的肉汤培养法进行诺卡菌药敏试验时，纸片扩散法的培养结果对临床治疗有一定指导价值。

通过本例患者的诊治，提示尘肺人群也或是诺卡菌容易感染之一，同时纸片扩散法在诊疗中有一定指导意义，但治疗必须建立在严密随访的前提下。