2015－2017年上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院临床常见细菌耐药性监测

钱敏健， 张 莉

当前，细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战[1]。开展细菌耐药性监测对于制定用药方案以指导临床合理选用抗菌药物，及时遏制耐药菌的进一步流行播散具有重要意义。我院是上海崇明区唯一一所全国细菌耐药性监测网（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）及上海市细菌耐药性监测网二级医疗单位，回顾性分析我院2015－2017年临床常见细菌标本来源分布、主要病原菌菌谱及抗菌药物耐药性变迁，为临床抗菌药物合理使用和抗感染治疗提供参考，也为本地区细菌耐药性监测提供数据资 料。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 2015－2017年我院门急诊及住院患者分离菌，剔除同一患者相同部位的重复菌株，共5 278株。以大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923（纸片法）和ATCC 29213（机器法）、粪肠球菌ATCC 29212和肺炎链球菌ATCC 49619为质控菌株。

1.1.2 仪器与试剂 二级生物安全柜CLASS II TYPE B2（上海力康）、培养箱SPX-450型（杭州汇尔仪器设备有限公司）、菌液浓度调节比浊仪（西门子）、全自动细菌鉴定仪（西门子MicroScan Walkway 96型）；哥伦比亚血琼脂培养基﹑麦康凯培养基、MH琼脂培养基（上海科玛嘉微生物技术有限公司），抗菌药物纸片为英国OXOID公司产品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定 采用西门子MicroScan Walkway 96型全自动细菌鉴定仪对分离的细菌进行鉴定，试验严格按照仪器操作规程执行。

1.2.2 药敏试验 采用西门子MicroScan Walkway 96型全自动细菌鉴定仪进行药敏试验，并用纸片扩散法（Kirby-Bauer）对细菌的某些抗菌药物品种进行补充测定，按CLSI 2016年[2]标准判断试验结 果。

1.2.3 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（carbapenemresistantEnterobacteriaceae，CRE）的定义 定义为对亚胺培南、美罗培南和厄他培南中任一种药物耐药的菌株。

1.2.4 统计分析 使用WHONET 5.6软件对细菌标本来源分布、细菌种类分布、临床常用抗菌药物药敏试验结果进行统计分析。

2 结果

2.1 标本来源

2015－2017 年收集患者分离菌共5 278株，主要来源于呼吸道、尿液和血液，其中呼吸道标本所占比率最大，3年中每年分别为29.6%（537/1 815）、28.4%（508/1 788）和32.8%（549/1 675），尿液标本为27.9%（506/1 815）、26.5%（473/1 788）和26.3%（440/1 675），血液标本为13.3%（241/1 815）、11.4%（203/1 788）和14.5%（243/1 675），其次为伤口脓液9.7%（176/1 815）、11.2%（201/1 788）和9.6%（160/1 675），各种无菌体液（胆汁、胸水、腹水、脑脊液等）8.5%（154/1 815）、8.2%（146/1 788）和6.7%（112/1 675），其他标本11.1%（201/1 815）、14.4%（257/1 788）和10.2%（171/1 675）。

2.2 细菌构成

5 278株临床分离菌中门急诊和住院所占比率分别为4.7%（246/5 278）和95.3%（5 032/5 278）。革兰阳性菌和革兰阴性菌分别为29.1%（1 536/5 278）和70.9%（3 742/5 278）。所有分离菌中前10位细菌是大肠埃希菌24.8%（1 309/5 278）﹑肺炎克雷伯菌16.1%（849/5 278）、铜绿假单胞菌8.4%（443/5 278）、金黄色葡萄球菌7.5%（394/5 278）、粪肠球菌5.8%（305/5 278）、鲍曼不动杆菌4.2%（223/5 278）、屎肠球菌3.7%（197/5 278）、阴沟肠杆菌3.0%（158/5 278）、奇异变形杆菌1.9%（98/5 278）、弗劳地枸橼酸杆菌1.2%（63/5 278）。

2.3 常见耐药细菌检出率

2015－2017 年逐年常见耐药细菌包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）为32.4%（48/148）、41.9%（54/129）、51.3%（60/117）；CRE 为 0.8%（7/871）、3.5%（33/942）、7.0%（60/863）；碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）为15.6%（28/180）、18.4%（26/141）、15.6%（19/122）；碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）为20.3%（15/74）、44.0%（22/50）、64.6%（64/99）；MRSA、CRE、CRAB的检出率逐年上升，但未发现万古霉素耐药肠球菌（VRE）。

2.4 主要临床分离菌对常用抗菌药物的耐药率

2.4.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌﹑克雷伯菌属和奇异变形杆菌对亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类抗生素耐药率表现有所不同：大肠埃希菌和克雷伯菌属表现为逐年上升，尤其是克雷伯菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从2.4%和4.9%上升至33.7%和39.3%，但奇异变形杆菌3年均无变化，仍为0。产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率总体上显著高于非产ESBL株。肠杆菌科细菌对哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦等β内酰胺酶抑制剂复合制剂的耐药率均较低，均＜10%（2015年产ESBL株和2017年克雷伯菌属除外）。见表1。

2.4.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌和不动杆菌属对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素耐药率逐年上升，对头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦等β内酰胺酶抑制剂复合制剂的耐药率较低（2017年不动杆菌属除外）。不动杆菌属对美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类抗生素耐药率较铜绿假单胞菌高。见表2。

表1 2015－2017年产和非产ESBL大肠埃希菌、克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率Table 1 Resistance rate of ESBLs-producing and ESBLs-nonproducing Escherichia coli and Klebsiella spp. to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

表2 2015－2017年铜绿假单胞菌和不动杆菌属对抗菌药物的耐药率Table 2 Resistance rate of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

2.4.3 葡萄球菌属细菌 3年间未检测出该菌属细菌对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株。该菌属对利福平耐药率低。其中MRSA和MRCNS对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于MSSA和MSCNS株，MRCNS和MSCNS对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均显著高 于MRSA和MSSA株。见表 3。

表3 2015－2017年葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率Table 3 Resistance rate of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

2.4.4 肠球菌属细菌 3年间未检测出对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的粪肠球菌和屎肠球菌。屎肠球菌对抗菌药物的耐药率均显著高于粪肠球菌。见表4。

表4 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率Table 4 Resistance rate of Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

2.4.5 肺炎链球菌 3年共分离获得61株非脑膜炎肺炎链球菌。该类菌株无论分离自儿童还是成人都对万古霉素、利奈唑胺和青霉素十分敏感，未发现耐药株，但对克林霉素、红霉素耐药程度 极高（＞90%），对左氧氟沙星耐药率较低，见 表 5。

表5 非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率Table 5 Resistance rate of nonmeningitis Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents（%）

3 讨论

我院是崇明区规模最大、设施最先进，集医疗、教学、科研和预防保健为一体的现代化综合性医院，核定床位1 000张。通过本次回顾性分析2015－2017年监测的临床常见分离菌，有助于了解我院细菌的耐药性及其变迁，为临床抗菌药物的合理使用及临床抗感染治疗提供参考。3年间，门急诊及住院患者分离菌，剔除同一患者相同部位的重复菌株，共5 278株，分析显示分离株在各类标本分布中以呼吸道分泌物为主，占30.2%，其次为尿液、血液，分别占26.9%、13.0%，与2017年中国CHINET细菌耐药性监测和2016年上海市细菌耐药性监测报道的标本分布相一致[3-4]，2017年的呼吸道分离菌（32.8%）和血液分离菌（14.5%）较2015年的29.6%和13.3%有所增加。本研究前5位分离菌依次为大肠埃希菌﹑肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌，所占比例分别为24.8%、16.1%、8.4%、7.5%、5.8%，与2017年中国CHINET细菌耐药性监测报道的前5位：大肠埃希菌﹑克雷伯菌属﹑不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌（19.3%、14.7%、10.1%、9.0%、8.7%）有所差异，提示细菌分布具有地区和医院等级性差异；连续3年中临床主要分离菌的检出率有下降趋势。如革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌（8.2%、7.2%、7.0%）、粪肠球菌（6.2%、6.1%、5.0%）检出率呈逐年下降趋势；肠杆菌科中的大肠埃希菌（27.7%、23.9%、22.6%）检出率下降趋势明显，与2016年上海市细菌耐药性监测报道相一致[4]；不发酵糖革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌（9.9%、7.9%、7.3%）也略有下降，但鲍曼不动杆菌（4.1%、2.8%、5.9%）2016年下降后2017年又快速上升。鲍曼不动杆菌可长期存活于医院环境中，是一种条件致病菌，可导致人类多种严重感染，是医院感染的主要病原菌之一[5]。其所致的感染病死率高，特别是多重耐药、广泛耐药鲍曼不动杆菌给临床治疗带来极大的困难。本组资料提示此种菌在本院检出率呈上升趋势，应引起重视，采取相关措施：如加强病房消毒隔离、严格执行无菌操作、合理使用抗菌药物等进行预防和控制。

连续3年细菌耐药性监测显示大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）及奇异变形杆菌中产ESBL的检出率呈上升趋势。同样CRE的检出率也呈上升趋势，其中以肺炎克雷伯菌中的CRE菌株最为多见。2017年该菌种中产ESBL菌株对亚胺培南和美罗培南的耐药率＞30.0%。不发酵糖革兰阴性杆菌中CRPA 3年的检出率分别为15.6%、18.4%和15.6%；但CRAB检出率快速上升，从2015年的20.3%到2017年的64.6%。我院的MRSA检出率3年来呈上升趋势，分别是32.4%、41.9%、51.3%，与国内外有关MRSA检出率逐年下降的报道[3，6-8]不同。文献报道MRSA在医院环境可存活1～56 d，与MRSA患者接触的医务工作人员的手、环境等常被这些病原菌污染，成为MRSA的传染源[9]。我院MRSA检出率逐年升高推测可能与对MRSA患者未及时隔离治疗或医护人员未加强手卫生有关。至今未检测到万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌属细菌；未检测到万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的肠球菌属细菌。从上述监测到的数据可看出：本院耐药细菌检出率总体处于上升趋势（CRPA 、VRE除外），应引起医院感染管理科和临床相关科室的重视，及时采取相应措施以降低多重耐药及广泛耐药菌的发生率。

综上所述，二级综合性医院中临床常见细菌对大部分抗菌药物耐药率正逐年上升，特别是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌对临床抗感染治疗构成严重威胁。二级综合性医院也应重视和加强细菌耐药性监测，促进抗菌药物合理应用和科学管理。