2012－2017年内蒙古自治区人民医院血培养分离菌的临床分布及耐药性分析

赵亚楠， 赵建平

关键字： 血流感染； 病原菌； 病区分布； 耐药性

近年来，随着医疗技术的快速发展，各种侵袭性检查治疗、导管滞留术的大规模开展以及免疫抑制剂的广泛使用，大大增加了临床血流感染的概率，并且血流感染病原菌的构成和耐药性不断发生改变，给临床诊断及治疗带来很大的难题，故监测血流感染病原菌的分布和耐药性的变迁对临床有着极大的意义。由于血培养是诊断血流感染最为基本的实验技术，其培养分离的菌株是血流感染诊断的基本依据。本研究回顾性分析内蒙古自治区人民医院2012年1月－2017年12月血培养分离菌的分布及其耐药性，为指导临床合理用药和控制医院感染提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集本院2012年1月－2017年12月血培养阳性分离菌株，剔除同一患者相同部位的重复菌株，共2 095株。质控菌株：大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、金葡菌ATCC 29213、铜绿假单胞菌ATCC 27853，均购置于国家卫生和计划生育委员会临床检验中心，质控结果在控。

1.2 仪器与试剂

采用法国生物梅里埃Bact/ALERT 3D 全自动血培养系统及配套血培养瓶（分别有成人培养瓶和儿童培养瓶），VITEK 32全自动微生物分析/药敏系统及配套的鉴定卡和药敏卡。

1.3 方法

将无菌操作采集的血液注入血培养瓶，送至微生物室放入血培养仪进行培养。当仪器阳性报警后记录报警时间（TTP），并用无菌注射器抽取瓶内培养液转种于哥伦比亚血平皿、巧克力平皿，置于5%～10% CO2温箱中37 ℃培养18～24 h，同时做涂片革兰染色镜检，孵育后若有细菌生长进行分离培养加以鉴定并作药敏试验。

1.4 统计分析

采用 WHONET 5.6 软件对血培养阳性分离菌的分布和耐药率进行分析，使用SPSS 22.0 软件进行数据统计，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血培养分离菌的构成

2 095株阳性标本中，革兰阳性菌1 045株（49.9%），革兰阴性菌1 050株（50.1%）。其中以凝固酶阴性葡萄球菌729株（34.8%）最为多见，后依次为大肠埃希菌583株（27.8%）、肺炎克雷伯菌190株（9.1%）、金葡菌145株（6.9%）、肠球菌属138株（6.6%）、阴沟肠杆菌53株（2.5%） 、鲍曼不动杆菌51株（2.4%）、铜绿假单胞菌49株（2.3%）和链球菌属20株（1.0%），其他细菌137株（6.6%）。

2.2 血培养分离菌的临床分布

2 095株病原菌广泛分布于各临床科室，其中以ICU为主，共472株（22.5%），后依次为普外科195株（9.3%）、儿科184株（8.8%）、肾内科159株（7.6%）、消化内科130株（6.2%）、泌尿外科119株（5.7%）、血液科100株（4.8%）、肿瘤外科80株（3.8%）、肿瘤内科80株（3.8%）、干部保健病房67株（3.2%）以及其他科室509株（24.3%）。

2.3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性

2.3.1 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药性 本组资料共检出凝固酶阴性葡萄球菌729株，其中MRCNS占82.3%，MSCNS对苯唑西林、庆大霉素、利福平和喹诺酮类高度敏感，但对红霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感性较差，MRCNS对庆大霉素、利福平、喹诺酮类和克林霉素的耐药率均高于MSCNS，且二者差异有统计学意义（P＜0.05），未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的凝固酶阴性葡萄球菌。见表1。

本组资料中共检出金葡菌145株，其中MRSA占44.8%，MSSA对部分抗菌药物的敏感性与MSCNS相仿，但对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率要显著低于MSCNS（MSSA耐药率为32.5%，MSCNS耐药率为68.3%，P=0.005）。MRSA对庆大霉素、利福平、喹诺酮类和克林霉素的耐药率高于MSSA，两者差异有统计学意义（P＜0.05）；MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率反而低于MSSA，但差异无统计学意义（P＞0.05）；尚未发现对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的金葡菌。见表1。

表1 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 1 Susceptibillity of Staphylococcus strains to selected antimicrobial agents（%）

2.3.2 肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药性 屎肠球菌和粪肠球菌对克林霉素的耐药率均较高（≥91.3%），但对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁敏感率几乎为100%；屎肠球菌对青霉素类、喹诺酮类和呋喃妥因的耐药率比粪肠球菌高，且差异有统计学意义（P＜0.05）；屎肠球菌对红霉素和高浓度庆大霉素的耐药率高于粪肠球菌，但二者差异无统计学意义（P＞0.05）；屎肠球菌对四环素的耐药率低于粪肠球菌，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性

肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对氨苄西林耐药率较高（≥79.7%），但对头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南和美罗培南的耐药率较低（≤24.5%）。大肠埃希菌对部分头孢菌素类、庆大霉素、喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率在54.4%～66.2%；肺炎克雷伯菌除对氨苄西林耐药率较高外，对其余抗菌药耐药物率均较低（≤37.4%）；阴沟肠杆菌对头孢吡肟敏感率较高，对第三代头孢菌素、氨曲南、喹诺酮类、庆大霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率在50.9%～67.9%，但对第一、二代头孢菌素耐药率较高（94.0%）；不发酵糖革兰阴性杆菌属鲍曼不动杆菌除对阿米卡星耐药率较低（22.2%），对左氧氟沙星、庆大霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率在37.3%～58.8%，对其他抗菌药物耐药率均高（≥74.5%）；铜绿假单胞菌除对氨曲南敏感率较低（57.1%）外，对其余多种抗菌药物均高度敏感。见表3。

3 讨论

血流感染是指各种病原菌和毒素进入血液循环，并导致感染、中毒和全身炎性反应，严重者可致患者死亡，是临床严重危及生命的全身感染性疾病[1-2]。病情发展迅速，病死率极高。血培养是诊断血流感染的金标准[3]，因此对血培养分离菌的构成和耐药性进行分析，对指导临床用药和控制感染极其重要。

表2 肠球菌属细菌对常见抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibillity of Enterococcus species to selected antimocrobial agents（%）

回顾性分析5年间血培养阳性分离株2 095株，革兰阳性菌与革兰阴性菌株数基本持平，与有关文献报道不甚一致（革兰阴性菌所占比例大于革兰阳性菌）[4-7]，可能与地域、气候、菌株分布以及工作人员操作方法等因素有关；而与卢丽明等[8]报道相近（革兰阳性菌占48.3%，革兰阴性菌占46.0%）。本组资料以凝固酶阴性葡萄球菌为主，后依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金葡菌等，这与2016年中国CHINET监测网所报道常见菌基本一致[9]。本组资料显示血培养分离菌主要分布在ICU（22.5%），其次为普外科（9.3%）。据相关研究表明，存在严重基础疾病或者免疫力低下、侵袭性操作以及住院时间长等是引起血流感染的危险因素[10-11]，而ICU患者病情较严重且免疫力低下、住院时间长，外科患者接受侵袭性操作多，故易导致病原菌入血引起血流感染。

表3 主要革兰阴性菌对常见抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of main gram-negative bacteria to selected antimicrobial agents（%）

革兰阳性菌中以凝固酶阴性葡萄球菌为主，其次为金葡菌、屎肠球菌和粪肠球菌等。凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁的耐药率几乎为零，这些药物可作为临床治疗凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌血流感染参考药物。目前，在国际上已报道35株完全耐万古霉素的金葡菌，我国虽尚未发现耐万古霉素的金葡菌，但已有异质性万古霉素耐药葡萄球菌的报道[12]，因此应慎用该药，防治产生耐药菌株。屎肠球菌对多种抗菌药物的耐药性较强，粪肠球菌对青霉素、呋喃妥因的敏感性较高，但由于呋喃妥因只在尿液可达有效浓度，故不宜用于血流感染。除此之外，二者对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁的耐药率几乎为0，上述药物可推荐作临床治疗。

本组资料显示血培养阳性的革兰阴性菌中以大肠埃希菌为主，其次为肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。药敏试验结果显示肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对碳青霉烯类（亚胺培南和美罗培南）、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦耐药率较低，尤其是碳青霉烯类抗生素，耐药率几乎为0，这与近年的细菌耐药监测报告基本一致[13]，可作为临床治疗的参考药物。不发酵糖革兰阴性杆菌主要为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，其中鲍曼不动杆菌表现为多重耐药，但对阿米卡星的耐药率较低，推荐临床使用。铜绿假单胞菌对多种常见抗生素均保持较高的敏感性。

目前，全球血流感染率呈逐年上升趋势，且由于抗菌药物的大量使用，导致病原菌耐药性增加，加大了血流感染治疗的困难性，成为临床亟待解决的巨大难题。故监测血流感染病原菌的分布及其耐药性，对临床合理用药和控制感染有极大的重要性。临床微生物实验室应将监测的结果及时反馈临床医师。而临床医师必须重视临床微生物实验室给予的药物敏感性试验报告，合理选择抗菌药物，采取适当的剂量和疗程，以减少耐药菌株的产生，降低血流感染病死率。