2017年安徽医科大学第一附属医院细菌耐药性监测

潘亚萍， 徐元宏， 黄 颖， 王中新， 沈继录

细菌耐药的问题，尤其是多重耐药菌、广泛耐药菌甚至全耐药菌的出现，给临床的抗感染治疗带来越来越严峻的挑战，细菌耐药性监测也越来越受到重视。现将安徽医科大学第一附属医院2017年细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2017年1月1日－12月31日我院临床分离的菌株，剔除同一患者相同部位的同一菌株和明确污染的细菌，对于凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌，只收集血液、脑脊液及其他无菌体液的阳性菌株，共计6 495株细菌。

1.1.2 抗菌药物和培养基 药敏试验纸片和药敏试验所用的培养基Mueller-Hinton琼脂均为英国OXOID公司产品，全自动药敏试验卡为法国生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact检测系统配套产 品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 参照2017年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）[1]推荐的药敏试验方法进行，采用自动化仪器法或纸片扩散法（纸片扩散法作为自动化仪器法的补充，部分抗生素仪器法无法进行，通过纸片扩散法进行补充）。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 29213，大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，粪肠球菌ATCC 29212，肺炎链球菌ATCC 49619，流感嗜血杆菌ATCC 429247等。替加环素的判断标准参照文献[2]。

1.2.2 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌是否产β内酰胺酶。按CLSI推荐的酶抑制剂增强确证试验测定大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌中的产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.3 特殊耐药菌株定义 广泛耐药（XDR）菌株为对除多黏菌素和替加环素之外的其他抗菌药物全耐药者[3]。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）定义为对美罗培南、亚胺培南或厄他培南中任一抗生素耐药者。

1.2.4 数据统计分析 采用WHONET 5.6软件对实验结果进行分析处理。

2 结果

2.1 细菌构成

2017年我院共分离出6 495株非重复临床菌株，其中革兰阳性菌1 727株（26.6%），革兰阴性菌4 768株（73.4%）。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌占25.4%（439/1 727），凝固酶阴性葡萄球菌占38.6%（666/1 727），肠球菌属占23.3%（403/1 727）。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占62.3%（2 971/4 768），不发酵糖革兰阴性杆菌占36.8%（1 756/4 768）。主要细菌菌种构成见表1。

表1 2017年临床分离菌株构成Table 1 Species distribution of clinical isolates in 2017

住院患者和门急诊患者分离的菌株数分别占90.7%（5 888/6 495）和9.3%（607/6 495）。标本来源中痰液等呼吸道标本占37.0%、尿液23.1%、血液11.6%、分泌物9.4%、其他无菌体液9.0%、伤口脓液5.4%、导管2.2%、组织1.2%、脑脊液0.6%、粪便0.1%和其他标本0.5%。呼吸道标本中最常见的分离菌为鲍曼不动杆菌（23.9%）、肺炎克雷伯菌（22.5%）和铜绿假单胞菌（16.5%）；尿液标本中最常见的分离菌为大肠埃希菌（50.2%），其次是肺炎克雷伯菌（9.3%）；血液标本中分离最多的菌株为凝固酶阴性葡萄球菌（35.2%）和大肠埃希菌（22.3%）。

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌属细菌 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA和MRCNS）的检出率分别为50.1%和82.1%。MRSA和MRCNS对各类抗菌药物的耐药率明显高于甲氧西林敏感菌株（MSSA和MSCNS）。MRCNS对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率明显高于MRSA（48.9%对15.6%），但MRSA对四环素的耐药率则明显高于MRCNS，分别为53.8%和37.8%。未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。见表2。

表2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属细菌 共检出肠球菌属403株，其中粪肠球菌201株，占49.9%；屎肠球菌163株，占40.4%；其他肠球菌39株，占9.7%。除利奈唑胺、四环素外，屎肠球菌对其他抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌。粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为38.8%和57.4%。同时检出少数对万古霉素耐药的肠球菌。见表3。

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属以及奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率分别占各自菌种的57.6%、27.1%和33.0%。上述产ESBL菌株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类以及甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均显著高于非产ESBL菌株。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟和四环素的耐药率均高于60%。肠杆菌科细菌对3种碳青霉烯类抗生素的耐药率仍然较低，但克雷伯菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率已接近20%。见表4。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 2017年共分离到1 756株不发酵糖革兰阴性杆菌，其中不动杆菌属占42.8%，假单胞菌属占37.4%，嗜麦芽窄食单胞菌占12.3%，洋葱伯克霍尔德菌占3.2%。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物均有较高的耐药率，其对碳青霉烯类抗生素的耐药率已高达70%，仅对米诺环素和替加环素有较高的敏感率，均大于90%。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率在20%左右，对阿米卡星的耐药率为9.7%。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素和左氧氟沙星的敏感率均在80%以上。见表5。

2.3.3 碳青霉烯类抗生素耐药菌株 共检出1 131株碳青霉烯类抗生素耐药菌株，占所有革兰阴性杆菌的23.7%。耐药菌中鲍曼不动杆菌占44.4%，其次是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，分别占18.6%和15.5%。碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率最高的科室是ICU（53.8%），其次是烧伤科（5.5%）和呼吸内科（5.3%）；碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌（CRPA）ICU检出率最高，占23.3%，其次是呼吸内科（14.3%）和烧伤科（11.3%）；碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率最高的同样是ICU（39.8%），其次是泌尿外科（8.1%）和呼吸内科（5.4%）。在标本分布中，CRAB、CRPA和CRKP在痰标本的检出率最高，分别占各自菌种的81.1%、67.7%和60.8%。本年度共检出CRE 400株，占所有肠杆菌科细菌的13.5%，占碳青霉烯类抗生素耐药菌株的35.4%，其对各抗生素的耐药率见表6。CRE对替加环素和米诺环素的的耐药率低于10%，对阿米卡星的耐药率为40.4%，但对其余大部分抗生素的耐药率均已高于70%。

表3 肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

表4 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表4 （续）Table 4（continued）

表5 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

3 讨论

2017年我院共检出非重复临床分离菌6 495株，较2016年的5 406株增加20.1%。其中革兰阳性菌和革兰阴性菌所占比例分别为26.6%和73.4%，与2016年本院数据（25.6%和74.4%）以及2016年CHINET[4]监测数据（28.4%和71.6%）基本一致。分离的病原菌中前3位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，和我院2016年的菌株分布也基本相似。病原菌主要分离自呼吸道标本（37.0%）和尿液标本（23.1%），呼吸道标本的分离率明显低于2016年CHINET的监测数据（41.6%）[3]，但本院血液标本分离率（11.6%）稍低于2016年CHINET的监测数据（13.3%）[3]。

本组资料显示金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率为50.1%，2014－2016年我院MRSA的检出率分别为58.4%[5]、57.6%[6]和52.2%，显示比例有下降趋势。这与CHINET历年报道[7-8]相似。这可能与医院感染预防和控制有效管理措施有关，如医护人员注意严格无菌操作、重视手卫生和增加患者的隔离措施等。但本院凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率（82.1%）与2014－2016年的84.2%[4]、83.0%[5]和80.3%大致相仿。MRSA和MRCNS的检出率高于2016年CHINET报道（38.4%和77.6%）[3]。未发现万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌，提示上述药物仍可是治疗MRSA感染的有效手段。但已发现少数万古霉素和利奈唑胺耐药的肠球菌，这应该引起临床重视。本年度共检出35株肺炎链球菌，其对青霉素敏感、中介、耐药菌株（PSSP、PISP、PRSP）的检出率分别为88.6%、5.7%和5.7%，其中PRSP的检出率明显高于2016年CHINET的水平。未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株。18株流感嗜血杆菌β内酰胺酶阳性率为38.9%，除了对氨苄西林的耐药率高于50%外，对其他抗生素的耐药率都低于40%。

表6 碳青霉烯类抗生素耐药菌株对各类抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of carbapenem-resistant strains to antimicrobial agents（%）

大肠埃希菌和克雷伯菌属中产ESBL菌株的检出率分别为57.6%和27.1%，与前2年相比，2016年检出率分别58.8%和28.8%，2015年62.0%和32.2%，ESBL的检出率呈下降的趋势。但我院2017年ESBL菌株的检出率仍然高于2016年CHINET监测数据（大肠埃希菌45.2%、克雷伯菌属25.2%）[4]。虽然ESBL的检出率呈现下降趋势，但值得注意的是，CRE的检出率却在升高。ESBL检出率下降趋势为CRE菌株所致的假象，碳青霉烯酶的存在会干扰ESBL的检测，导致假阴性的结果。因此，建议实验室对CRE菌株，可不报道ESBL的结果，以免误导临床。

革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药问题日趋严重，临床上对于这些耐药菌感染的治疗方法十分有限[9]。碳青霉烯类抗生素是目前临床上治疗多重耐药肠杆菌科细菌感染最为有效的抗生素，但近年来，CRE的检出率逐年上升，因其高耐药率、高传播率和高病死率已经成为临床面临的严重威胁[10]。本次监测结果显示，CRE的检出率为13.5%，明显高于本院2016年和2015 年CRE的检出率（分别为9.9%和9.8%）[6]，而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率稍有下降。数据显示，碳青霉烯类耐药菌株对多数临床抗菌药物高度耐药，多数为XDR菌株。临床分离的碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌标本来源和科室分布分别以呼吸道标本和ICU为主。

CRE菌株主要的耐药机制是产碳青霉烯酶，产酶菌株不仅对β内酰胺类药物耐药，往往对临床常用的氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药物等同时耐药，从而表现为泛耐药，体外药敏试验敏感性最高为替加环素和多黏菌素，但临床也已经出现替加环素和多黏菌素的耐药菌株[11-12]。

综上所述，我院的细菌耐药形势已十分严峻，必须加强抗生素临床应用管理，做好医院感染预防控制措施，同时应进一步做好细菌耐药性监测工作，控制耐药菌株的流行。