X线引导下经皮骶髂关节螺钉治疗骨盆后环损伤

任亚军，顾家烨，周正明，殷小军，吴晓东，陆栋

(东南大学附属江阴医院骨科，江苏 江阴 214400)

骨盆后环损伤是高能量损伤，是创伤骨科的难点，致死、致残率高。对于累及骨盆后环的骨折，治疗方法包括骶骨棒、“M”型钢板、骶髂关节前路钢板、骶髂关节螺钉、可调式微创接骨板、腰盆固定、后路内置外固定架(internal ifxator，INFIX)固定等，其中骶髂关节螺钉以其创伤小、出血少、恢复快、花费少而深受临床医师青睐。我科从2016年2月至2017年12月，采用X线引导下经皮骶髂关节螺钉治疗骨盆后环损伤24例，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共24例，其中男性15例，女性9例；年龄22～68岁，平均37.3岁。车祸伤12例，高坠伤6例，其他损伤6例；合并耻骨支骨折22例，合并耻骨联合分离2例，合并股骨颈骨折2例，合并股骨干骨折3例，合并胫腓骨骨折5例，合并跟骨骨折6例。Tile分型，B型9例：B1型5例，B2型2例，B3型2例，C型15例：C1型10例，C2型2例，C3型3例。合并神经损伤者5例。入院后根据患者生命体征予以相应的抗休克、生命支持治疗、骨牵引，病情稳定后手术治疗，损伤至手术时间为3～15 d。

1.2 治疗方法 患者平卧位，采用全身麻醉，牵引复位，C型臂透视骨盆正位、骨盆入口位、出口位及骨盆侧位，确认骨盆复位情况。对于术前CT测量骶髂关节螺钉通道向腹侧成角较大的可以垫高骶尾部以增加手术操作空间。骨盆侧位透视确认进针点，将直径2.5 mm克氏针锤击进入髂骨外板2～3 mm，骨盆侧位透视确认进针点正确，在皮肤上切开约1 cm，在C型臂透视引导下调整克氏针方向，使其在骨盆出口位及入口位上方向满意，锤击克氏针尾部，当克氏针到达骶髂关节时，骨质较坚硬，为防止锤击导针引起骶髂关节移位，可以使用电钻钻透骶髂关节两层皮质骨，一旦导针钻透骶髂关节第二层皮质，则继续使用锤击，锤击过程中透视骨盆入口位、出口位，待导针入位满意后测量所需空心钉长度，拧入螺钉，在拧紧螺钉前C型臂透视髂骨翼正位，如果是骶髂关节脱位则可以加压使骶髂关节间隙恢复正常，如果是骶骨骨折则不予加压，仅使得空心钉尾部贴紧髂骨外板即可。透视骨盆正位、骨盆入口位、出口位、骨盆侧位再次确认骶髂关节螺钉置入位置满意后缝合伤口。术后患者可床上坐起活动，4周扶双拐下地行走，术后2个月可完全负重。

1.3 评价标准 术后复查X线片，根据Matta[1]评分标准对骨折复位质量进行评价，优：骨折移位≤4 mm；良：4～10 mm；可：10～20 mm；差：>20 mm。

2 结 果

本组无一例出现血管损伤，术前合并神经损伤的5例患者中3例在骶髂关节复位后症状减轻，2例与术前相当。1例术前无神经症状的患者术后出现了轻微神经症状，考虑患者是骶骨Danis Ⅱ区的骨折，术前骶孔有骨块占位但无神经症状，术后骶髂关节螺钉拧入过程中导致骶孔缩小，这可能是导致神经症状的原因。此例患者予弥可保口服后症状逐渐消失。术后复查X线片，根据Matta[1]评分标准对骨折复位质量进行评价，优17例，良5例，可2例。本组均获随访，随访时间12～24个月，平均(15.5±3.3)个月。未发生复位丢失、断钉。

典型病例为一39岁男性患者，高处坠落伤入院，入院诊断：骨盆骨折，Tile分型C1.3型，病情稳定后经Stoppa入路钢板固定前环骨折，左侧S1骶髂关节螺钉固定后环。术后第2天患者即可坐起，术后4周扶双拐下地，术后2个月完全负重。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片和三维CT示双侧耻骨上下支骨折，骶骨左侧DanisⅡ区骨折

图2 术后骨盆正位、入口位和出口位X线片示前环固定牢靠，骶髂关节螺钉位置满意

3 讨 论

骨盆是由一块骶骨和两块髂骨构成的环形结构，骶髂关节和耻骨联合依靠坚强的韧带结构获得生物力学的稳定。髂骨前方、耻骨支和耻骨联合为骨盆前环，髂骨后方、骶髂关节和骶骨组成骨盆后环。在冠状面，骶骨呈楔形，位于骨盆弓的顶点，当承受体重时，其是稳定的，而在横断面上，骶骨呈倒置的楔形，这决定了骶骨有向前方移动的趋势，依靠骶棘韧带、骶结节韧带、骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶髂骨间韧带维持骨盆后环稳定。生物力学研究显示，骨盆前后环对骨盆的稳定性分别占40%和60%，固定前环后再固定后环可增加固定的生物力学稳定性[2]。因此，骨盆后环损伤一般需要手术治疗。

3.1 骶髂关节螺钉的优势 骨盆后环损伤治疗方法包括骶骨棒[3]、“M”型钢板[4]、骶髂关节前路钢板、骶髂关节螺钉、可调式微创接骨板[5]、腰盆固定[6]、后路INFIX固定等。骶骨棒的生物力学强度差，其要求髂骨后部是完整的[3]，目前已基本不用。“M型”钢板置于皮下，患者仰卧位时，局部容易出现皮肤坏死。前路钢板需切开复位，一般需要两块钢板，两块钢板呈60°或90°放置，有作者研发了新型的蝴蝶型钢板，可以通过一块钢板固定骶髂关节，手术创伤相对较大，而且无法用于骶骨骨折的患者[7]。可调式微创接骨板的生物力学显示与骶髂关节螺钉相当[5]，但是由于其容积效应和可能的软组织并发症，目前并没有大范围临床推广。腰盆固定需要将下腰椎与髂骨用脊柱椎弓根系统固定起来，往往用于骶骨“H”型或“U”型骨折(即所谓的脊柱骨盆分离、自杀者骨折)的患者，可与骶髂关节螺钉联合使用，形成所谓的三角固定。其固定牢靠，但需要牺牲下腰椎的活动度，可能导致腰部疼痛和临近节段的退变[6]。后路INFIX本质是个内置的外固定，固定强度不够。另外，骨盆髋臼骨折患者可能合并有髋臀部局部软组织脱套伤(Morel-Lavalle损伤)，开放复位内固定皮肤坏死和感染风险高，一旦感染将是灾难性的，而经皮骶髂关节螺钉固定因为无需切开，螺钉被臀部丰富的肌肉覆盖，局部血运好，感染风险低。

3.2 手术时机 对于骨盆骨折，越早手术复位越容易，但是过早手术则出血较多，对患者又是一次创伤打击。因此，骨盆骨折传统的切开复位内固定一般需要等到伤后7～10 d[7]，待局部血肿机化后方可进行，而采用骶髂关节螺钉固定，由于术中不切开，几乎不出血，只需待患者血流动力学稳定即可进行手术，因此可以将手术时间提前至伤后48～72 h。

3.3 术前准备 患者入院后积极处理合并症，患肢股骨髁上牵引帮助复位。复查X线片明确骨折复位情况，术前所有患者均行骨盆三维CT重建，判断是否存在骶骨上部发育畸形、骶骨斜坡不典型，确定是否存在置钉安全通道，是横形通道还是单侧斜形通道，通道内所使用螺钉的直径和长度，斜形通道向头侧和腹侧的倾斜角度。矢状位上可测量S1和S2入口位的X线透视角度，这有利于透视出患者个体化的入口位，可以更加准确的指导骶髂关节螺钉的置入[8-9]。术前清洁灌肠有助于消除肠胀气和粪便对骶孔显示的影响。

3.4 术中注意事项 a)手术体位。骶髂关节螺钉置钉体位包括仰卧位和俯卧位，但是在俯卧位下，无法处理前环损伤，而且也无法处理骶髂关节分离和压缩，因此本组病例我们均采用平卧位，对于术前CT显示斜行通道向腹侧成角较大的我们将患者骶尾部垫高以增加操作空间。b)透视。术中C型臂位于伤侧的对侧，透视骨盆正位、入口位、出口位、侧位，在地面用胶布条记录每个透视位置以便于术中快速变换透视位置、减少透视次数，缩短手术时间。c)置钉数量及位置。对于前环可以获得坚强固定的，单侧骶髂关节不稳定者采用1枚骶髂关节螺钉固定，双侧骶髂关节不稳定者采用2枚单侧骶髂关节螺钉固定或者1枚穿骶髂关节螺钉固定。对于前环固定不够坚强的，后环增加1枚S2骶髂关节螺钉。为保证S1单侧骶髂关节螺钉不切出骶骨翼斜坡，入口位上导针应在骶骨侧块后半部分，出口位上导针应在侧块下半部分。对于S1存在横形通道，且通道足以容纳1枚直径6.5 mm空心钉者，S1穿骶髂关节螺钉可以提供双侧骶髂关节的把持，相当于2枚单侧骶髂关节螺钉，但是其技术要求相对较高。我们必须透视标准的骶骨侧位，使得进针点位于S1骶神经根管前缘线、髂骨皮质密度线和骶骨翼斜坡共同围成的安全区域。出口位尽量偏下，入口位尽量偏后。在发育正常的骶骨中，S2的通道较S1细小，而在骶骨上部存在变异，骶骨斜坡特别大的患者，S2往往存在很宽大的通道，我们可采用S2节段的骶髂关节螺钉代替S1骶髂关节螺钉[10]。

总之，骶髂关节螺钉是中心性固定，更加符合生物力学，而且骶髂关节螺钉创伤小、出血少、恢复快、不会出现皮肤坏死等并发症、不牺牲周围结构的活动范围，当患者局部软组织条件差，或存在结直肠造瘘、膀胱造瘘，或者患者全身情况无法耐受传统切开复位内固定时，骶髂关节螺钉是个很好的选择。熟悉骨盆解剖，掌握各种透视像的意义是开展这项手术的前提。