钩骨部分腕掌关节移位在重建近侧指间关节功能中的应用价值

陈泽华，陈乐锋，曾锦浩，陈国荣，熊懿，周望高，林慧鑫

(广州医科大学附属深圳沙井医院手外科，广东 深圳 518104)

手指关节畸形、缺损是当前临床上常见的手部关节损伤情况。患者往往伴随关节侧偏、僵直以及关节旋转等症状，对手指正常功能的发挥造成严重阻碍[1-2]。当前临床上治疗指间关节缺损主要采取自体关节移植以及关节融合等方法。针对因粉碎性骨折导致的近侧指间关节缺损患者，若采取近侧指间关节融合的方法往往会影响患者手指功能的发挥[3-4]。因此我们首选关节功能重建来对近侧指间关节缺损患者进行治疗。本研究选取了我院收治的近侧指间关节部分缺损患者作为研究对象，采用钩骨部分腕掌关节面移植的方法对患者进行治疗，取得了较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月至2016年12月收治的16例近侧指间关节部分缺损患者，共16指，其中男12例12指，女4例4指；年龄13～59岁，平均年龄(39.7±5.6)岁。所有患者均因挤压伤、运动损伤等原因入院。包含：示指损伤7例，中指损伤5例，环指损伤4例。9指伴有指间关节半脱位或脱位。其中10例患者近侧指间关节为新鲜骨折(骨折时间小于21 d)，6例为陈旧性骨折(骨折时间大于21 d)。

1.2 治疗方法 患者行臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展并且上止血带。取患者手掌近节掌侧做"V"形切口，切口尖端为患者近侧指横纹，切开皮肤的同时注意对固有神经血管的保护。选择A3滑车“U”形部位将切开的皮肤掀至侧方，将指深和浅屈肌腱牵开并切开掌板后，使患者近侧指间关节向背侧脱位从而暴露指间关节面和指骨基底。清除患者指间多余碎骨片、血肿以及肉芽组织。选择其4、5腕掌关节位置做纵形切口，使腕掌关节以及钩骨远侧关节面暴露。对近侧指间关节基底缺损情况进行测量，选择钩骨远侧关节面脊线作为手术需切除骨块的中线，用美蓝画线对需切除骨块进行标记，利用携带克氏针的电钻沿标记线外缘进行打孔，打孔深度参照患者骨质缺损前后径。利用小骨刀将各个孔相连，选择11号手术刀切取所需关节软骨面并用骨刀敲出。之后使用咬骨钳以及手术专用刀对切除的钩骨骨块进行修整使其与指间关节基底相匹配并进行种植修复。借助C型臂对修复关节进行复位，使用直径1.2 mm螺钉以及微型支架对修复指间关节进行固定。

对患者掌板进行修复，止血、缝合皮肤。选择患者前臂远侧做纵形切口，使尺侧腕伸肌腱暴露，借助皮下隧道转至钩骨位置并缝合为肌腱球，缝合指间关节周围重要腱性组织，对伤口进行止血处理并缝合。

1.3 术后处理 术后使用常规抗生素预防感染情况的出现。将患者上肢抬高以利术后肿胀消退。连续固定2周，2周后适当松动外固定支架螺帽并且指导患者进行适当限制性功能锻炼，使其近侧指间关节进行适当被动屈伸活动。术后30～45 d借助X线片对患者指间情况进行复查，根据患者恢复情况拆除外固定支架，逐渐加强关节屈伸功能锻炼。

2 结 果

所有患者术后均获得随访，随访时间6～12个月，平均随访时间10个月。患者骨折均为Ⅰ期愈合，关节面匹配情况良好且未存在塌陷和畸形等情况。16例患者对关节活动情况和关节稳定性均较为满意。近侧指间关节平均主动屈伸活动度：屈(67±6)°，伸(17±1)°；平均被动屈伸活动度：屈(71±7)°，伸(15±1)°。依据手指关节总活动度(total active movement，TAM)对患者手指恢复情况进行评价，优8指，良5指，中2指，差1指，优良率为81.25%。患者供区钩骨腕掌部位不存在疼痛不适症状，X线片检查显示其腕掌、掌骨关节不存在狭窄、移位和塌陷情况。患者手腕活动不受限。

典型病例为一31岁男性患者，左手示指近侧指间关节半年前被机器夹伤，在外院经局部清创和坏死骨清除后做了背侧肌腱移植，但近日发现手指畸形伴功能障碍严重(见图1)。患者各项体征均平稳，示指屈伸活动范围10°～30°。X线片示：左手示指近侧指间关节完全脱位，且中节指骨基底存在明显骨缺损(见图2)。对患者行近侧指间关节切开复位钩骨移植+尺侧腕伸肌腱球填塞。术后给予患者常规抗生素以预防感染。术后15 d通过X线片观察患者关节脱位和指骨基底缺损均恢复(见图3)，指导患者进行适当限制性功能锻炼。术后6个月对患者进行随访，患者左示指近侧指间关节屈伸活动范围10°～70°，关节总活动度230°，依据TAM标准评定为优。

3 讨 论

随着工业化进程的加快，手部出现外伤的概率显著上升，且较多患者伴随掌指关节以及指间关节损伤等手部骨关节损伤。关节面的毁损使得患者往往遗留下关节僵硬、关节脱位、退行性关节炎甚至功能残缺等严重后遗症[5-6]。自体小关节移植治疗为手部关节缺损提供了一种新的治疗思路，但是人体自体关节供区来源受限。近指间关节面骨折或关节毁损半毁损患者，其关节往往伴有脱位[7-8]。我们对钩骨腕掌关节面以及近侧指间关节基底关节面的形态进行比较，发现其解剖结构具备很高相似性。我们使用钩骨部分关节面对近指间关节基底缺损患者进行修复。根据患者缺损情况对钩骨关节组织块进行切取，对指间关节功能进行重建，取得了较好的效果。

图1 左手示指近侧指间关节缺损合并陈旧性脱位畸形

图2 X线片示中节指骨基底缺损合并指间关节脱位

图3 术后15 d X线片示关节脱位和指骨基底缺损均恢复

采用钩骨部分关节面对近侧指间关节进行修复主要是出于以下几点考虑：a)二者具备相似的解剖结构。近侧指间关节和钩骨腕掌关节具备相似的坡度和弧度，钩骨腕掌关节可作为修复和重建近侧指间关节的一个操作简单且功能性良好的供区关节[9-10]；b)使用外固定支架与移植骨块相结合，有利于促进骨折愈合，同时固定方式具备可行性。患者在不脱离外固定支架的情况下进行限制性功能锻炼，这既有利于避免因过度关节撞击导致的骨折移位，同时利于避免关节畸形僵硬的情况出现；c)供区功能不会受到影响。我们使用尺侧腕伸肌腱球对钩骨缺损位置进行填塞，对患者进行随访发现其局部关节不存在畸形和塌陷情况，且患者腕关节功能以及稳定性均不会受到影响。

综上所述，钩骨部分腕骨可作为修复和重建近侧指间关节的良好供区，利于促进患者关节活动情况的改善，值得进一步在临床推广应用。但同时应注意本方法主要适用于指骨基底关节面毁损和骨折，近端指间关节面、关节囊均相对完整的患者，而对于近侧指间关节软骨面严重损坏、掌板和关节囊损坏均较为严重的患者则不适用，临床上应结合患者具体情况适用该修复重建方法。