腰椎间盘突出症家庭医生服务模式探讨

曾武雄，黄秉纲，刘书田，张佳俊，陈梅芳

(深圳市龙岗区第四人民医院上李朗社区健康服务中心，广东 深圳 518112)

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经所引起的一种临床综合征。近年来，其全球发病率急剧上升，且呈低龄化的趋势，严重影响患者的学习、生活和工作质量[1-2]。目前，对于腰椎间盘突出的治疗仍以保守治疗为主，虽然其具有安全、副作用少等优点，但限于医疗资源有限，绝大部分腰椎间盘突出患者仅能在门诊接受指导和治疗[3-4]，且绝大部分腰椎间盘突出症患者往往缺乏相关专业知识[5-6]，导致其复发率较高。而病情长期反复，容易导致患者出现负性情绪，自我管理能力下降，进一步加剧复发的风险。因此，如何改善患者负性情绪，提高患者自护意识，避免疾病发作的危险因素和诱发因素，成为临床关注的热点。家庭医生服务模式是通过专业人士介入患者日常健康管理，可有效提高患者自我护理能力，改善患者心理状况，现广泛应用于高血压和糖尿病等各种慢性病中，效果满意[7-8]。本研究将家庭医生服务模式引入腰椎间盘突出症患者的自我管理中，以期探究腰椎间盘突出症患者家庭医生服务模式具体实施方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象 方便取样的方式选取2017年1月至2017年6月我院社区医院收治的98例腰椎间盘突出症患者为研究对象，采用随机数字表法分为常规组和家庭医生组，各49例，其中，常规组接受常规管理模式指导下干预措施，家庭医生组接受家庭医生服务模式指导下干预措施。纳入标准：a)符合国际疾病分类标准编码[ICD-10]关于“腰椎间盘突出症”的诊断标准；b)我院均为首诊医院；c)采取保守治疗者；d)患者均在上级医院就诊并由专科医生诊断为“腰椎间盘突出症”；e)患者能理解本研究目的及干预内容；f)患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：a)存在脊柱结核、腰椎肿瘤等其他腰椎疾病；b)存在精神分裂症、抑郁症等影响情绪的疾病；c)正在服用抗抑郁药、抗焦虑药物等影响情绪的药物。常规组和家庭医生组患者基本资料具有可比性，P>0.05，详见表1。

表1 常规组和家庭医生组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 调查方法及工具 分别于入组时和3个月后由经过培训的调查员进行自我感受负担量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表问卷调查，问卷在统一指导语下完成。包括：a)基本资料：性别、年龄、病程等；b)自我感受负担量表：量表包括3个维度级评分制(从不、偶尔、有时、经常、总是分别为1～5分)，分别为经济负担、情感负担和身体负担，20分作为患者有无自我感受负担的分界线。自我感受负担量表得分越高提示腰椎间盘突出症患者的自我感受负担越重[9]。c)焦虑情绪：采用焦虑自评量表进行评定，焦虑自评量表标准分数越高则提示焦虑情况越严重[10]。d)抑郁情绪：采用抑郁自评量表进行评定，抑郁自评量表标准分数越高则提示抑郁情况越严重[11]。

1.2.2 方法 常规组接受常规管理模式指导下干预措施，家庭医生组接受家庭医生服务模式指导下干预措施。

常规组患者接受常规治疗和护理，告知患者的病情、治疗方案、检查项目、疾病的相关知识、饮食和日常保健的注意事项等，并对患者的疑惑进行解答。告知患者研究目的、随访时间、需要配合的事项，取得患者的充分理解和配合。

家庭医生组患者接受在家庭医生服务模式指导下的干预措施，具体步骤如下：a)家庭医生团队构建。干预组包括研究者本人和医师4名，有丰富的临床经验和科研经验。在对患者进行干预前，团队成员先接受腰椎间盘突出症理论知识、家庭医生服务模式具体实施细节和评价指标等培训。质控小组由1名科主任和1名主任医师组成。在对腰椎间盘突出症患者干预过程中，如果发现问题及时反馈给质控小组，分析原因并制定对策、积极解决。b)具体实施方案：在患者参与下制订家庭医生服务模式方案，分别给予针对性的医学干预，干预手段如下：(a)建立腰椎间盘突出症微信专属群，入组患者加入专属群，进行不定期健康宣教，进行腰椎间盘突出症疾病相关知识、家庭医生服务模式、情绪管理、运动疗法、腰部核心肌力训练、运动锻炼等专项内容宣教，在宣教最后留下20 min进行疑难解答，同时，录制好微视频不定期播放及讲解；(b)建立微信平台公众号，发表腰椎间盘突出症患者情绪管理、运动疗法、腰部核心肌力训练等专项内容，同时，可以与专业人员进行留言互动；(c)一对一微信咨询，在家庭医生管理过程中，碰到任何疑问，均可以与医生进行一对一的交流。

1.3 观察指标 观察并记录常规组和家庭医生组患者自我感受负担及负性情绪。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计对收集到的数据进行t检验或χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 常规组和家庭医生组患者的自我感受负担比较(见表2) 经统计，在经济负担、情感负担和身体负担方面，入组时，家庭医生组和常规组患者差异无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后，家庭医生组和常规组经济负担、情感负担和身体负担均优于入组时，家庭医生组下降更明显(P<0.05)。

2.2 常规组和家庭医生组患者焦虑自评量表得分比较(见表3) 经统计，焦虑和抑郁自评量表得分入组时差异无统计学意义，P>0.05。干预3个月后，常规组和家庭医生组患者焦虑和抑郁自评量表得分均较入组时显著下降，家庭医生组患者下降更明显(P<0.05)。

2.3 典型病例 45岁女性患者，主诉：腰部疼痛、酸胀伴有臀部及下肢内侧放射痛，双膝关节及颈项部疼痛，食欲减退。查体：体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏80次/分，血压90/60 mm Hg，体重66 kg，心率80次/分，意识清醒，自行走入病房，能够配合辅助检查。辅助检查：CT显示L3～4，L4～5椎间盘膨出。西医诊断：腰椎间盘膨出。治疗：静脉滴注500 mL右旋糖酐+16 mL复方丹参+5 mg地塞米松，1次/d；给予牵引治疗，牵引重量为患者体重的1/8，2次/d，30～60 min/次；药物及牵引治疗7 d后给予2 mL普鲁卡因+4 mL利多卡因+4 mL生理盐水混合注射进行封闭治疗；出院后实施家庭医生服务。跟踪随访1年，腰椎活动恢复正常，未复发，患者心理状态良好。

表2 常规组和家庭医生组患者自我感受负担比较分)

表3 常规组和家庭医生组患者焦虑抑郁自评量表得分比较分)

3 讨 论

家庭医生服务模式的研究多集中在服务现状问题及对策、影响因素及某区应用效果评价，针对单个疾病进行模式探讨尚少见[11-13]。迄今为止，尚未见到有学者和社区医生采用基于微信媒介的家庭医生管理模式对腰椎间盘突出症患者进行家庭干预。为此，本研究借助微信平台对2017年1月至2017年6月我院治疗的腰椎间盘突出症患者进行家庭医生服务模式，以期探寻出适合本社区特色的家庭医生服务模式具体实施细节，减轻患者自我感受负担，改善患者的负性情绪，最大限度改善患者的预后。

孙兰[14]选取2016年5至2016年7月上海市闵行区华漕社区卫生服务中心的28个家庭医生管理满1年的5 558例高血压患者为研究对象进行家庭医生服务效果探讨，结果发现：高血压病患者的血压控制率为56.37%。由此得出结论：家庭医生制度下开展社区高血压管理工作已取得一定成效，对男性、肥胖或超重或患病时间长的家庭医生服务需要采用综合干预的方式来完成。而本研究发现：在入组时，家庭医生组和常规组患者各量表维度得分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后，家庭医生组和常规组经济负担、情感负担、身体负担、焦虑自评量表得分、抑郁自评量表得分均优于入组时，家庭医生组下降更明显(P<0.05)。究其原因可能与以下因素有关：笔者组建家庭医生服务模式团队，通过培训强化团队成员的理论知识和干预技术，针对腰椎间盘突出症患者家庭医生服务模式指导下干预过程中存在的专业知识少及缺乏专业人士指导等问题，本研究选取微信作为交流媒介，进行家庭医生服务模式，因微信使用人群广泛，此种宣教方式越来越多的被患者所接受。本研究给出情绪管理、运动疗法、腰部核心肌力训练运动锻炼等微信视频宣教，而且在特定时间对患者各项干预措施落实情况进行监督和管理，并通过微信一对一进行指导以确保各项医疗干预措施落实到位，同时，腰椎间盘突出症患者可通过微信群进行免费咨询及家庭医生服务模式指导下过程中疑难问题相关知识讨论，能够大大减轻患者自我感受负担，全身肌肉放松训练等情绪管理方法的应用也改善了患者的负性情绪。本研究方案制定科学、合理、易于广泛推广，为提高社区腰椎间盘突出症患者身心健康水平起到积极的推进作用，具有巨大的经济效益和社会效益。

综上所述，家庭医生服务模式能够显著减轻腰椎间盘突出症患者自我感受负担，改善患者负性情绪，值得在临床应用和推广。但是，本研究尚存在不足，主要选取自我感受负担和负性情绪等主观感受指标作为研究效果的指标，笔者拟进一步完善家庭医生服务模式对腰椎间盘突出症患者临床症状和实验室指标作为干预目标，以期多方位观察家庭医生服务模式应用于腰椎间盘突出症患者的效果。