446例喉罩插管全麻技术在儿童牙科的应用

乔黎晓 乔 希

作者单位：030001太原，恒伦口腔国际中心

牙科恐惧症又称为牙科焦虑症（DA），在儿童牙科门诊中发病率达80%左右[1]，对于儿童DA患者，仅仅使用行为诱导方式往往收效甚微，欧美国家的儿童口腔医师普遍开展了笑气氧气联合镇静技术，虽然取得了不错的效果，但仍有不少DA儿童无法在笑气氧气联合镇静下完成治疗[2，3]，因此失去最佳治疗时机，造成严重身心影响。部分自闭症、先天心脏病、发育迟缓的患儿往往伴有严重龋病等牙科疾病，此类患儿牙科焦虑比例也较高，大部分不能正常完成牙科治疗，以往采用恐吓、按压、捆绑等形式进行行为管理，但因患儿哭闹、反抗，难以达到治疗效果，并且强制的行为管理会对患儿造成严重的心理阴影。针对以上情况，我院开展喉罩插管七氟烷全麻下儿童牙科治疗，取得较好的效果。

全身麻醉技术[4]（DGA）是由训练有素的麻醉医师和牙科医师共同完成牙科治疗的一种行为管理技术。目前国内儿童牙科全麻有两种形式，一种是麻醉诱导后，经鼻插管进行全麻治疗；另一种是七氟烷诱导后，经喉插管控制呼吸道进行全麻。我院采用后一种方式进行儿童牙科焦虑症的全麻牙科治疗446例，现报道如下。

一、研究对象

选择2014年1月至2016年月3月31日接受全麻（DGA）牙科焦虑患儿446例，其中男性191例，女性255例，无法完成常规条件下牙科治疗。

二、资料及方法

1.年龄分布情况见表1。

表1 年龄分布情况

2.术前检查

初诊时，常规术前检查，包括化验血常规、心电图检查、胸部正位片。检查无异常，无禁忌者，给予术前指导，签署术前知情同意书，预约手术。

3.设备与材料

麻醉机、心电监护仪、急救药品，术前麻醉机及药品检查，确认急救药品、器械、麻醉机无异常后实施麻醉术。

4.人员配置（5人十手操作）

具有麻醉资格的麻醉师一名、具有儿童牙科5年工作经验、主治医以上儿童牙医一名、麻醉配合护士一名、牙科配合护士一名、麻醉助手一名组成治疗团队。

5.研究方法

（1）知情同意：术前一天由麻醉师进行沟通交流，向患儿监护人详细说明情况，介绍麻醉方法，告知该方法的优点及可能并发症，确认一周内没有感冒、发烧、流鼻涕等呼吸道及肺部感染感染。儿童牙科医师制定详细的治疗计划，并告知麻醉科医师完成治疗大概需要的时间，麻醉师交代注意事项，根据自愿原则签署知情同意书，于第二天早上空腹来医院进行全麻治疗。术前和家长签署禁食禁水确认书。

（2）麻醉诱导：患儿平卧牙科治疗台，麻醉师、麻醉助手用面罩扣在患儿鼻口，七氟烷诱导麻醉，一分钟左右患儿失去意识，插入喉罩接上麻醉机，检测血氧饱和度、心率、呼吸、血压等生命体征，麻醉深度适合后，生命体征平稳，护士扎液体建立静脉通道，点滴葡萄糖或盐水，确保意外情况发生及时给药；牙科医生上一侧开口器，喉咽部两侧填塞棉球，阻挡液体及器械进入咽喉深部，开始对侧牙科治疗。

（3）治疗过程及注意要点：个别急性炎症术前开髓引流，所有病例的患牙均在全身麻醉状态下一次性治疗完成，治疗项目包括窝沟封闭术、常规龋齿充填术、活髓切断术、根管治疗术、乳牙滞留拔除术、预成冠等。麻醉配合护士时刻吸出口腔中液体，并牵拉颊舌侧及软组织，配合牙医完成牙科治疗。麻醉师手扶插管，严密观测患儿心率、血氧保护度、呼吸频率、呼末二氧化碳浓、血压、麻醉仪等相关数据。活髓开髓、活髓切断、牙髓摘除术、拔牙常规局部浸润麻醉，全麻治疗对牙髓状况要仔细判断，可采用稍过激处理，以免保髓治疗术后继发牙髓炎症状。术者要有娴熟的临床经验，牙科配合护士传递材料、器械要精确到位，动作干练娴熟，尽量缩短治疗时间。一侧治疗结束后，更换开口器、喉部棉球，进行另一侧治疗。

（4）复苏：牙科治疗结束后，牙医清理口腔棉球，仔细检查有无遗留材料、碎屑，湿棉球檫拭整个上腭、舌部及上下牙前庭沟，清理后告知麻醉师，拔喉罩扣面罩吸氧，进入复苏阶段，麻醉助手测量血压、血氧饱和度、听诊心肺情况，护士观察液体情况，随时准备意外情况静脉给药；牙科医师及牙科护士协助麻醉团队，共同确保患儿安全，10～15分钟后，患儿苏醒，进入观察室，观察一小时，交代术后注意事项，符合离院标准，可以离院。

（5）回访：当天4～6小时后，麻醉师电话回访，确认术后安全，术后一周牙医及麻醉护士电话回访。儿牙医师分别于DGA治疗后1天、1周、3个月、6个月、12个月进行随访复查，包括内容：①术后有无恶心呕吐、精神异常现象；②术后有无疼痛、肿胀、咬合不适等不良反应③充填物有无松动、脱落；④有无新发龋和（或）继发龋；⑤有无继发牙髓炎、根尖炎；⑥预成冠有无松动和脱落。

三、结果

1.一般情况：全麻446例中，年龄最小18个月，最大14岁，其中智力障碍6例，智力正常440例。

2.治疗情况：446例全麻总共治疗牙齿包括窝沟封闭共3892颗，平均每例治疗8.73颗牙齿；其中简单充填1876颗（48.20%），根管治疗1534颗（39.41%），活髓切断41颗（1.05%），窝沟封闭360颗（9.25%），拔牙 60颗（1.54%），根尖诱导 21颗（0.53%），预成冠10例（0.26%）

3.回访情况：全麻当天回访无身体不恶乏力情况，一周后回访6例出现咬合不适，1例3岁儿童下前牙唇侧粘膜形成溃疡面，可能和局部注射麻药咬伤有关，经消炎治疗一周后痊愈；一年后回访，出现充填脱落25颗，其中前牙10颗，充填继发牙髓炎4例；根尖炎3例。

四、讨论

1.从年龄看4～6岁是牙科恐惧（DA）的高发年龄段，1～3岁次之。4～6岁是乳牙龋病高发期，牙科恐惧儿童比较集中，过去用捆绑、按压粗暴式牙科治疗，对儿童身心有很大影响，喉罩插管七氟烷吸入全麻技术能在安静状态下完成牙科治疗，儿童无恐惧记忆，医生能排除干扰完成牙科治疗。从治疗统计结果来看，效果是满意的，故喉罩插管七氟烷全麻技术是对恐惧儿童牙科治疗的一种满意方法。

2.本院在儿童牙科治疗中运用七氟烷吸入喉罩插管全麻技术446例病例中，除一例先天心脏病患儿术中出现血氧饱和度急速降低至50，经紧急处理后停止治疗，其余均顺利完成牙科治疗，效果满意。七氟烷麻醉诱导迅速，用药少，术后反应小，缩短口腔治疗时间，提高口腔治疗质量;术后复苏快，留观时间短；相对经济实惠，适用于经济欠发达地区。喉罩插管七氟烷全麻是针对恐惧儿童的一种有效牙科治疗方法。

3.根据我国《全身麻醉及镇静下儿童牙齿治疗技术管理》的行业标准。麻醉方式尽量简捷，以最大限度减少对患儿生理干扰和促进术后康复为原则；近年来静脉麻醉药物发展迅速，但吸入麻醉药由于具有麻醉效能强和易于控制等特点，无需静脉穿刺，更适合口腔手术的麻醉，单纯吸入麻醉即可满足口腔常规操作需求[5]。与传统麻醉方式比较，喉罩插管全麻在儿童口腔应用，仅靠吸入七氟烷麻醉，就可满足儿童口腔常规牙科治疗，用药相对较少，麻醉程度浅，代谢比较快，复苏时间短，但喉部插管占据部分口腔空间，对牙科医生操作稍有限制，个别项目如：咬合诱导项目受到影响，故要求牙科医生具有娴熟的临场经验和技术，弥补空间受限的影响；综上所述，喉罩插管七氟烷吸入全麻技术，是针对恐惧儿童牙科治疗行为管理的一种有效方法。