保险公司与医疗机构合作模式探讨

朱珊珊　张俭　何青青

摘要：本文通过分析商业保险公司与医疗机构不同合作模式的利弊，结合平安集团的实践经验，在新形势下选择何种合作模式更有利于商业保险机构和医疗机构的发展，最终实现保险公司、医疗机构和客户的三赢。

关键词：保险公司 医疗机构 合作模式 探讨

前言：保险作为金融的重要组成部分和现代经济中风险管理的重要手段，其国际化、全球化的趋势不可改变。在商业保险市场快速发展的同时，与医疗机构增强合作，为客户提供更优质的服务将成为保险公司打造核心竞争力的重要部分。通过此种合作.一方面可以为客户提供基本的健康管理服务和医疗保障服务；另一方面，在道德风险上，便于保险公司对客户和医疗机构的管控，及有效控制医院医疗费用不合理的情况，降低保险公司的经营风险，保障保险业健康稳健可持续发展。

一、我国保险公司与医疗机构合作模式

在医疗保险产业价值链中.保险行业与医疗机构根据各自的专业优势进行信息共享。目前常见的合作模式有协议型、股权型及筹建医疗机构模式。

（一）协议型模式。商业保险公司通过独立建立的医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务机构。保险公司通常会在合作期间提出若干服务要求.并进行定性定量的考核评估，如此一来，必然会给医院工作人员带来一定程度的行为限制，进而间接影响医疗服务提供者的切身利益。假若保险公司想要采取协议型模式进行长期合作，就必须找到一个平衡及价值增长点，让合作符合医院长远经营效益或不影响医院既有利益。

（二）股权型模式。保险公司以收购或者参与股权的形式参与医院管理.从而在一定程度上减少医疗费用，控制医疗成本。股权型合作模式在管理上利于保险公司掌握主动权，控制医疗机构风险，能较好的防范客户道德风险和逆选择，为客户提供优质的医疗服务。相应的，随着健康保险的推广，购买的人群不断增多，假设保险公司采取此种模式限制客户的就诊医院，则极大程度的引起医疗资源过度集中、分布不均，从而导致医疗服务体系格局和客户看病就医的需求之间出现了不适应和不匹配的情况。

（三）筹建医疗机构模式。保险公司自己或者与同地区的其他保险公司合作，建立附属医院，医院整体运营由保险公司自己或者其指定的人员来操作。这种模式使保险公司能掌握医疗费用控制的主动权，能够很好地控制医疗费用，也能够为客户提供较好的医疗服务，并且实行保险与医疗服务一体化。但是假使保险公司采用这种模式要投入很大成本.而且让客户能够选择的医疗资源总量相对不足。

二、平安集团与医疗机构合作模式的实践

平安集团早在20世纪90年代初便开始探索与医疗机构合作模式，经过近30年的不断摸索，总结出一套关于“科技+互联网+医疗”合作模式，主要包括：线上医疗软件合作模式、“医疗电子信息交互理赔金直结”新模式。

（一）线上医疗软件合作模式。医疗软件主要包含两个方面：第一，以“平安好医生”App为核心，以医院、医生、医保“三医联动”的形式来打造医疗O2O闭环，形成以家庭医生和专科医生联动的“线上医生+签约名医和门诊医生”联动的线下组合模式；第二，以“万家诊所”为核心，构建线下诊所联盟，同时与医药器械、健康管理及护理等领域进行合作，共同打造医疗健康全产业链，搭建全国诊疗服务平台。挖掘潜在投保人并进行健康管理，引导其养成健康的生活习惯，降低患病概率，减少就医成本，从而减少保险公司未来潜在的赔付支出.间接地增强了保险公司在支出端的风险管控能力。

（二）打造“医疗电子信息交互理赔金直结”新模式。“医疗电子信息交互理赔金直结”即“直赔”，是指符合条件的客户只需在住院时提交理赔申请，通过保险公司与医疗机构对接系统便可自动识别客户身份，实施即时自动理赔报案，直接获取客户的医疗、费用数据，在出院时便可获得实时理赔，客户只需支付应缴纳的住院总花费与社保及保险理赔款差额。这一创新举措改变了事后理赔的传统模式，大大简化了住院客户的理赔流程，免去了客户出院排队交费、后续理赔金申请的繁琐。平安集团已与河北、东莞部分医院合作开展直赔服务，兑现了集团“简单、便捷、友善、安心”的服务宗旨，也将为今后拓展商业保险医疗电子信息交换领域积累丰富经验，为客户带来更多的保险消费新体验。

三、结论与建议

（一）加强中国医疗卫生体制改革。深化医药卫生体制改革目的在于减轻客户的医药费用负担。首先，我国现已在各地推进“按病种付费”，即《医保付费病种目录》，目的在于推进医保支付制度改革和利益调控机制、调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、激励与约束医疗费用。此项卫生体制的改革是对于保险公司的重大利好，利于管控医疗费用不合理现象，让医疗机构回归以治病为中心、让患者明明白白看病。其次，增强人们的保健意识，树立事前预防观念，探索以健康为中心的综合改革。

（二）充分发挥保险公司的第三方管理功能。我國的社会医疗保障体系的建设离不开商业保险的支持，不仅在于商业保险对社会保险的重要补充作用，还在于保险公司对社会医疗保险管理的参与，即保险公司的第三方管理功能。保险公司通过保险合同或委托管理的方式参与社会保障中的各项医疗保险计划，提供相应的管理并收取适当的管理费用，可以将保险公司经营商业健康保险的一系列资源、经验等运用于社会医疗保险体系中，大大节省管理成本，有利于政府、保险公司以及投保患者三方利益的提升。