单纯超声心动图引导下经皮二尖瓣球囊成形术的可行性及有效性研究

王城，欧阳文斌，张凤文，郭改丽，刘垚，赵广智，谢涌泉，潘湘斌

风湿性二尖瓣狭窄是最为常见的获得性心脏病之一，其主要治疗手段有经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）及外科开放手术[1]。自1984年Inoue等首次报告以来，PBMV已经被证实具有良好的短期及中期结果[2,3]。但常规施行PBMV仍需接受一定剂量的X线辐射以及应用对比剂，无法完全避免由此导致的伤害[4,5]。因此，对于合并妊娠、再生障碍性贫血、对比剂过敏或者肾功能不全的患者，施行超声心动图引导的PBMV可以避免X线辐射以及对比剂暴露，具有特别重要的意义[6,7]。

1 资料与方法

对象:2016-10至2017-10连续收治 阜外医院24例风湿性重度二尖瓣狭窄患者行单纯超声心动图引导下PBMV治疗。患者纳入标准：（1）年龄大于18岁且有症状的二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积＜1.0 cm2）患者；（2）超声心动图评估二尖瓣瓣膜Wilkins评分低于11分[8]。排除标准为：（1）二尖瓣反流（MR）≥3度患者；（2）中至重度主动脉瓣疾病（主动脉瓣口面积＜1.5 cm2且峰值流速＞3.0 m/s，或者中至重度主动脉瓣反流）患者；（3） 已知的冠状动脉疾病（冠状动脉狭窄直径超过50%）；（4）左心房血栓形成。本研究方案通过阜外医院伦理委员会审查。

手术方法：患者术前行经胸超声心动图检查，再次评估二尖瓣狭窄 程度并以此作为手术引导（图1）。如因患者肥胖或合并慢性肺部疾病而导致经胸超声心动图检查无法获得满意的图像，则改为经食道超声心动图引导。患者取仰卧位，以2%利多卡因局麻后穿刺右侧股静脉，置入14F动脉鞘（introducer）。测量穿刺点到右侧胸骨旁第三肋间的距离，标记为第一“工作距离”。经动脉鞘送入6Fr MPA2 导管及导丝。在经胸超声心动图心尖四腔心切面引导下，将导丝及导管送入达工作距离后，旋转导管，超声心动图即可发现右心房内的导管。在超声心动图引导下，将导管头端定位于卵圆窝，然后退出导管，保留导丝。同时测量实际的MPA2导管穿刺的长度，标记为第二“工作距离”。经导丝将Mullins导管送入体内达第二工作距离长度。房间隔穿刺采用Brockenbrough穿刺针完成。在超声心动图监测下，可以通过房间隔形成“帐篷样”改变来定位穿刺针的头端（图 2）。

图1 超声心动图显示术前再次评估二尖瓣狭窄

图2 超声心动图显示穿刺房间隔前卵圆窝“帐篷样”（箭头） 凸向左心房

可以通过往导管内快速打水进行声学造影，进一步明确是否穿刺成功，如果成功穿刺进入左心房，在超声心动图监测下左心房内可以看到明显的水泡产生（图3）。穿刺成功后，静脉内注射普通肝素（80 U/kg）。将引导导丝头端置于左心房内，沿导丝送入14F扩张器，超越第二“工作距离”2～3 cm，扩张皮肤软组织，静脉入口及房间隔穿刺口。扩张完成后，换入Inoue球囊导管，送入长度为超越第二“工作距离”4～5 cm。利用超声心动图对球囊和二尖瓣口的空间显示优势，应用操纵探条将球囊通过二尖瓣口，送入左心室（图4）。

图3 超声心动图显示通过注入少量生理盐水来明确导管尖端（箭头）已经进入左心房

图4 超声心动图显示导管（箭头）已经通过狭窄的二尖瓣瓣口

充盈球囊前端，在超声心动图引导下，调整球囊深度，确保球囊位于二尖瓣口下方，继续快速加压推注生理盐水，使球囊完全充盈，维持约5 s（图5）。

图5 超声心动图显示四腔心切面观充盈的瓣膜成形球囊（箭头）位于二尖瓣瓣口

球囊扩张完成后，如果超声心动图评估扩张效果不满意（图6），则增加注入球囊的液体容量，以更大直径进行扩张。经超声心动图监测跨瓣流速及二尖瓣反流情况，效果满意后，结束手术，撤出导管、导丝及动脉鞘。同时用超声心动图评估二尖瓣反流情况。所有患者于术后1、3、6及12个月在门诊随访，行X线胸片、心电图和经胸超声心动图检查。

图6 超声心动图显示经皮二尖瓣球囊成形术后即刻评估扩张效果

统计学分析：采用SPSS 22.0分析软件，计数资料用例数表示，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，治疗前后对比用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

24例患者的基线资料（表1）： 24例患者中女性16例（66.7%），平均年龄为（43.8±8.7）岁。16例（66.7%）患者为窦性心律，余8例患者为心房颤动心律。24例患者均成功在单纯超声心动图引导下施行了PBMV。24例患者中2例患者合并妊娠，1例患者合并肾功能衰竭，另外2例患者既往有对比剂过敏史。2例患者因经胸超声心动图无法获得满意图像，转为经食道超声心动图引导。平均手术时间（股静脉穿刺至撤出动脉鞘）为（49.1±6.5）min。

PBMV前后血流动力学及超声心动图测量结果对比（表2）：经导管测量二尖瓣平均跨瓣压差由术前（15.0±5.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降为术后（6.7±2.9）mmHg（P＜0.01）；平均左心房内径也由术前（4.9±0.4）cm减少为术后（4.2±0.5）cm（P＜0.01）；二尖瓣瓣口面积则由术前（0.8±0.1）cm2增加为术后（1.7±0.1）cm2（P＜0.01），差异均有统计学意义。有8例患者术后出现了轻度二尖瓣反流。本组所有患者术后未出现中至重度二尖瓣反流，心包填塞或外周血管并发症。

表1 24例患者基线资料

表2 24例患者PBMV前后血流动力学及超声心动图测量结果对比（±s）

表2 24例患者PBMV前后血流动力学及超声心动图测量结果对比（±s）

注： PBMV:经皮二尖瓣球囊成形术。1 mmHg=0.133 kPa

经导管测量二尖瓣瓣口面积 (cm2) 0.8±0.1 1.7±0.1 ＜0.01

随访结果：平均随访时间为（7.4±3.1）个月。所有患者均成功完成随访。最后一次随访时，二尖瓣瓣口面积仍高达（1.6±0.1 ）cm2，平均二尖瓣跨瓣压差为（9.0±4.3） mmHg。随访时二尖瓣瓣口面积、跨瓣压差及左心房内径相比术前仍有显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.01，图7）。无二尖瓣反流程度增加或新发二尖瓣反流患者。所有患者均未行二尖瓣置换手术，未出现心包积液或外周血管并发症。

图7 24例患者术前、术后即刻、随访的二尖瓣瓣口面积、跨瓣压差及左心房大小变化

3 讨论

本研究为24例二尖瓣狭窄患者行单纯超声心动图引导下PBMV，取得了良好的结果。所有患者术后二尖瓣狭窄程度均获改善，无院内死亡，无心包填塞及外周血管并发症。本研究的结果与传统经X线引导下行PBMV所得的结果是接近的[9-11]，超声心动图引导下PBMV安全有效。

在发展中国家，风湿性二尖瓣狭窄是常见的心脏病，X线引导下的球囊成形术是已经被接受为一种有效的治疗方法[12]。对于合并妊娠，碘对比剂过敏或者肾功能衰竭患者，辐射和造影剂损伤限制了传统技术的应用。我们在常规开展单纯超声心动图引导下的经皮房间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉瓣狭窄以及室间隔缺损介入治疗的基础上[13-18]，采用单纯超声心动图引导实施PBMV。单纯超声心动图引导模式不但可以让特殊患者接受微创治疗，还可以让医生和患者都免于X线的辐射损伤，在未来有望实现门诊手术，所以我们将该技术推广应用于普通患者并取得良好效果。

在评估心脏结构及血流动力学方面，超声心动图比X线更有优势。首先，超声心动图引导下更容易确定最佳房间隔穿刺点。在心尖四腔心切面和胸骨旁短轴切面引导下，我们比较容易通过房间隔“帐篷样”改变来定位Brockenbrough穿刺针的尖端。超声心动图监测下，我们可以根据左心房大小调整穿刺点至二尖瓣口的距离，从而有助于球囊顺利通过二尖瓣口。穿刺完成后，经导管注射生理盐水可以明确穿刺针是否成功进入左心房。其次，超声心动图引导下更容易通过狭窄的二尖瓣口。超声心动图监测下，球囊和二尖瓣的相对空间位置更容易识别，从而有助于调整球囊导管方向，顺利通过狭窄的二尖瓣口。更重要的是，在超声心动图监测下我们能够识别二尖瓣瓣环平面，从而精确放置球囊于瓣环水平，而X线引导下，球囊有可能在左心室内或者左心房内被充盈[19,20]。

本研究为小样本量单中心研究，且手术均由经验丰富的术者完成，非随机对照研究，存在一定的局限性。因而未来仍需累积更多样本，进行更长期的随访观察来深入探讨。

综上所述，单纯经超声心动图引导PBMV治疗风湿性二尖瓣狭窄是可行的，能够达到传统X线引导下的PBMV的治疗效果。未来仍需要更多的研究来进一步明确是否应该对所有患者施行经超声心动图引导的PBMV。