中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表的信效度研究

张蔚青，顾秋莹

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

肠内营养支持是一种常用的营养支持技术，通过肠内营养可以纠正患者营养缺乏症状，避免因营养导致的各种病理状态［1-2］。目前研究证实，对危重患者进行肠内营养不仅可以满足患者的营养需求，还可以降低感染性并发症的发生率，减少机械通气时间，缩短住院时间，节省医疗费用等［3-4］。然而国外一些研究发现，危重患者往往没有得到充足的营养支持，主要原因有肠内营养开启延迟、灌注量进展缓慢、医嘱肠内营养量不足、喂养量输注不完全和肠内营养频繁被中断等［5-6］。目前，国内关于探讨肠内营养阻碍因素的研究较少，且缺乏成熟、可靠的评价工具。Cahill等［7］编制了危重患者肠内营养喂养阻碍量表，该量表已被国外用于测量危重患者肠内营养喂养阻碍因素，具有较好的信度和效度［8-9］。本研究通过对英文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表进行汉化，评价其信度和效度，旨在为危重患者肠内营养的合理实施提供合适的工具。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 采用便利抽样法，于2014年8月15日选取上海交通大学医学院附属瑞金医院3个监护室（包括SICU、EICU和CICU）的医师与护士119名作为研究对象。纳入标准：①ICU工作1年以上的医师和护士；②对所在ICU工作流程熟悉；③自愿参加本研究。排除标准：在监护室进修或轮转的医师和护士。119名对象中男性20名（16．8%），女性96名（80．7%），缺失3名（2．5%）；重症科医师16名（13．4%），麻醉师2名（1．7%），急诊科医师 6名（5．0%），外科医师 11名（9．2%），护士 81名（68．1%），缺失 3名（2．5%）；20～34岁的 71名（59．7%），35～49岁的 45名（37．8%），50～64岁的 1名（0．8%），缺失 2名（1．7%）；工作年限为1～5年的66名（55．5%），6～10年的32名（26．9%），11～15年的 15名（12．6%），15年以上的3名（2．5%），缺失3名（2．5%）。

1．2 方法

1．2．1 中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表的形成 危重患者肠内营养喂养阻碍量表是以Cabana等［10］的研究结果为理论框架，通过半结构式访谈了28名ICU工作医师、护士和营养师初步确定量表的结构和条目，再通过5所医院ICU的实地调查和信效度分析，最终筛选出指南推荐和执行策略、ICU资源、营养专家支持、患者肠内营养输注、危重患者照顾者态度和行为5个维度，共26个条目。在取得量表使用权后，原量表的翻译严格遵循Beaton的自评量表跨文化翻译指南［11］，对该量表进行了翻译、回译、检译、专家咨询及文化调适。①汉化：由2名护理学博士研究生对量表进行独立翻译，再共同审校形成中文版量表初稿；由1名未看过原量表、具有副高职称的临床护理专家对量表进行回译；请2名护理学博士研究生对由中文译稿翻译而成的英文量表与原英文量表进行细致的比较，确认一致率达到90%以上，尽量使其在内容、语义、格式上接近原英文量表；由在危重症护理和营养专科方面具有丰富的理论知识和临床经验、副高以上职称、熟悉测量工具的发展和测量学特征的5名专家（包括4名临床护理专家、1名临床医学专家），对量表中的每一个条目进行逐一的讨论，包括语言描述的准确性、清晰性以及是否存在歧义等。②文化调试：语言调试中将分级表述的程度“重要”改为“影响”，并请5名专家对量表中各个条目的内容与测量变量的相关性进行独立评价，采用3级评分法对各个条目进行逐一评价，1表示非常不相关，2表示相关，3表示非常相关。最终形成中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表，包括5个维度、26个条目，每个条目均采用Likert 7级评分法，从“根本不影响”到“有很大影响”依次赋值。

1．2．2 预试验 采用便利抽样法，于2014年8月7日选取20名3个监护室的护士进行预调查（不纳入正式的调查样本），结果显示，每位被调查者均能理解问卷中各个条目的意思，并认真完成问卷填写，问卷填写平均需要3～5min。量表的 Cronbach’sα系数为0．945。

1．2．3 正式调查 由经过统一培训的2名研究者采用统一指导语，量表发放前向调查对象解释研究目的、意义、问卷填写方法、注意事项及保密原则，并取得研究对象知情同意。问卷当场发放回收，1份应答问卷中缺失的条目比例没有超过总条目的20%时，认为此份问卷为有效问卷［12］。本次研究共发放调查问卷125份，回收有效问卷119份，有效回收率为95．2%。

1．2．4 统计学方法 采用 SPSS 16．0统计软件进行分析。量表的结构效度检验使用探索性因子分析，内容效度检验使用专家讨论法；量表信度检验使用内部一致性Cronbach’sα系数和分半信度进行评价。检验水准 α＝0．05。

2 结果

2．1 信度 该量表内部一致性总的Cronbach’sα系数为 0．957，各维度 Cronbach’sα系数为 0．849～0．966，总体系数及各维度均具有良好的信度指数，详见表1。该量表的折半信度用奇偶分半的方法将25个项目分成两部分，计算得出两部分累计的Pearson相关系数r＝0．788，用Spearman-Brown公式校正得折半信度系数为 0．880。

表1 中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表的内部一致性检验

2．2 效度

2．2．1 内容效度 量表的内容效度测评用内容效度指数（content validity index，CVI）表示，通过计算文化调试过程中5名专家的平均内容效度，得出CVI值为0．800～1．000，平均值为0．863。

2．2．2 结构效度 采用探索性因子分析的方法检验量表的结构效度，并采取主成分因子分析法提取公因子。量表的Bartlett球形检验结果为2527．959，自由度为300，KMO值为 0．906（P＜0．01），说明变量的矩阵间相关性很强，适合做因子分析。采用主成分分析法和最大方差法行正交转轴，提取特征值大于1．0的公因子，删除因子负荷小于0．5的条目。结果显示：条目8的因子负荷为0．486，其他条目的因子负荷范围为0．570～0．890。删除条目8后重新进行因子分析，共提取到5个公因子：F1（患者肠内营养输注）、F2（危重患者照顾者态度和行为）、F3（指南推荐和执行策略）、F4（ICU资源）、F5（营养专家支持）。特征值分别为5．671、4．094、3．461、3．036和 2．627，累计方差贡献率为76．343%。本研究因子结构与原量表不完全相同，即因子1、因子2、因子3和因子5与原量表相同，但因子4和原量表有一定差异，详见表2。

3 讨论

3．1 中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表的信度评价 信度是指量表测量结果的可靠性、稳定性和一致性，包括内在信度和外在信度，内在信度用Cronbach’sα系数和分半信度表示，外在信度用重测信度表示［13］。一般认为Cronbach’sα≥0．8，表示信度为优。本量表的总Cronbach’sα系数为0．957，5个维度的Cronbach’sα系数为与原量表的Cronbach’sα系数相近，再考虑到总量表的分半信度为0．880，两者共同表明量表有较好的信度。总体来看，中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表有较好的内部一致性和稳定性。

表2 中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表因子分析结果 （N＝119）

3．2 中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表的效度评价 效度是判定量表品质的一个重要指标，包括内容效度和结构效度［14］。内容效度是指一个测量工具实际测量的内容与所要测量内容之间的吻合程度，通常靠熟悉该领域的专家进行评议，看各个维度下的条目是否能够准确反映该维度的内容［15］。CVI是评定内容效度的一个重要指标，取值范围在0～1之间，本研究经过5名专家评议，得出CVI平均值为0．863，表明该量表的内容效度较好。此外，专家普遍认为，该量表的条目表述清晰、语意明确、符合中国文化的表述习惯，易于理解。结构效度反映量表的理论构想与测量结果之间的对应程度，被认为是最强有力的效度评价指标［16］。本研究因子分析结果显示，各条目在所属因子上有较大负荷，因子内部同质性好，累积方差贡献率为76．343%，因子结构合理。但5个因子结构与原量表稍有差异，主要体现在因子4“ICU资源”中的条目13“没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养ICU危重患者”属于原量表的因子5“营养专家支持”，从专业角度考虑，此结果更符合逻辑性，因为条目7、条目9和条目13分别从肠内营养支持的设备、人力和学习平台来测评，具有内在同质性，体现了ICU资源的内涵结构。除此之外，删除了原量表因子4“ICU资源”中条目8“在我的科室，肠内营养的配方无法获取”，一方面是该条目因子负荷为0．486，小于预设标准，另一方面考虑到现在肠内营养制剂基本商品化、种类齐全、配方清楚、适应证明确，此条目已不再是阻碍肠内营养实施的阻碍因素，故将之剔除。最终提取出5个公因子：患者肠内营养输注（7个条目）、危重患者照顾者态度和行为（6个条目）、指南推荐和执行策略（6个条目）、ICU资源（3个条目）、营养专家支持（3个条目）。

4 小结

危重患者肠内营养达标一直都是国内外研究热点问题，以往研究多从患者和疾病等客观方面来探讨营养达标的影响因素，常忽略了医疗环境和医护工作者等对肠内营养实施造成的影响。本研究表明，中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表，其条目的信度、效度分析符合量表测量学的要求，为危重患者肠内营养的实施提供了一种有效的评估工具，为指导改善临床肠内营养实践、提高危重患者肠内营养的达标率提供参考。但是，由于本研究样本量偏少，中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表的结构和测量准确性可能尚不稳定，可扩大样本量进一步验证。